Польза или вред

Задача

В интернете есть многочисленные сайты противников вакцинации. На одном из таких сайтов приводится следующий график (рис. 1):

Рис. 1. По вертикали — число смертей от кори на 100 000 населения

Рис. 1. По вертикали — число смертей от кори на 100 000 населения. Изображение с сайта vaccineimpact.com

и наглядный плакат (рис. 2):

Рис. 2. Плакат, иллюстрирующий смертность от кори (measles) и от последствий прививок от кори в США с 2004-го по 2015 год

Рис. 2. Плакат, иллюстрирующий смертность от кори (measles) и от последствий прививок от кори в США с 2004-го по 2015 год. Изображение с сайта vaccineimpact.com

иллюстрирующие смертность от кори (англ. measles) и от последствий прививок в США. Эти данные якобы доказывают, что вакцинация против кори, начавшаяся в 1963 году, принесла один вред: смертность и без нее снижалась, а сейчас и вовсе от последствий вакцинации умирает больше людей, чем от кори. Предположим, что приведенные на графике и на плакате данные достоверны. Докажите, что эти данные не опровергают пользу вакцинации против кори.


Подсказка 1

Корь есть не только в США, а население США в 1963 году достигло примерно 200 млн человек.


Подсказка 2

Попробуйте мысленно экстраполировать график и прикинуть его предполагаемый дальнейший ход в отсутствие вакцинации.


Подсказка 3

Подумайте, по каким показателям, кроме снижения смертности, можно оценить эффективность вакцинации.


Решение

Будем двигаться «по подсказкам». Судя по графику на рис. 1, смертность от кори в 1963 году составила в США примерно 0,2 на 100 000 населения. При населении в 200 000 000 это около 400 смертей в год, что соответствует официальной статистике. При регистрируемом числе случаев примерно в 400 000 за год смертность действительно была уже очень низкой — около 0,1%. В 1910-е годы смертность составляла 2,5% (см. W. A. Orenstein et al., 2004. Measles Elimination in the United States), то есть до начала вакцинации процент смертности уменьшился в 25 раз!

Но эти же данные говорят о том, что к началу вакцинации «резервы» снижения смертности даже в развитых странах были уже практически исчерпаны — в последующие годы ее удалось снизить среди заболевших в 2–2,5 раза, но не более. Об этом говорят как данные статистики, так и экстраполяция графика снижения смертности (см. рис. 3).

Рис. 3. Тренды снижения смертности от кори в США до и после начала вакцинации

Рис. 3. Тренды снижения смертности от кори в США до и после начала вакцинации. График с сайта americanthinker.com

Даже при снижении смертности еще в 2 раза при сохранении прежнего уровня заболеваемости в США ежегодно умирало бы от кори около 350 человек (учитывая рост населения). Таким образом, за десятилетний период (даже если данные плаката на рис. 2 правдивы) вакцинация спасает в США более 3000 жизней.

Но свет не сошелся клином на США. Корь — общемировая проблема. Установить реальную смертность от кори достаточно сложно, и мы не будем перегружать ответ графиками и таблицами с их подробным анализом. Приведу только официальные данные ВОЗ о снижении заболеваемости и о проценте привитого от кори населения Земли (рис. 4).

Рис. 4. Результаты вакцинации против кори

Рис. 4. Результаты вакцинации против кори. По оценкам ВОЗ, процент населения Земли, привитого от кори, увеличился примерно с 15% в 1980 году до 85% в 2010 году. За этот же период заболеваемость корью (официально зарегистрированные случаи) снизилась с 4 000 000 до 250 000 случаев в год. График с сайта ourworldindata.org

Если принять, что смертность от кори среди заболевших во всем мире составляет 0,1%, то всё равно очевидно, что вакцинация за этот период спасла как минимум десятки тысяч жизней. (На самом деле, скорее всего, смертность в среднем как минимум в 10 раз выше, а вакцинация спасла сотни тысяч или миллионы.) В США же нулевая смертность от кори сохраняется благодаря низкой заболеваемости, а она, в свою очередь, — только благодаря высокому уровню вакцинации населения (в США сейчас этот уровень превышает 90%). Стоит снизиться уровню вакцинации — и завозные случаи будут вызывать всё более крупные вспышки кори, неизбежно приводящие к смертям.

Высокая заболеваемость наносит большой экономический ущерб — особенно если требуется госпитализация и серьезная медицинская помощь. Поэтому эффективность вакцинации есть смысл оценивать и по снижению заболеваемости. На рис. 5 видно, что за десятилетие до начала вакцинации в США она практически не изменилась, а после, естественно, стала падать и снизилась почти до нуля.

Рис. 5. Заболеваемость корью в США, 1950–2000 годы

Рис. 5. Заболеваемость корью в США, 1950–2000 годы. Обратите внимание на логарифмический масштаб графика. За 50 лет заболеваемость корью снизилась в 1000 раз. График с сайта jid.oxfordjournals.org

Что такое снижение заболеваемости на 500 000 случаев в год? Корь может приводить не только к смерти — она вызывает серьезные осложнения. Наиболее опасное — энцефалит с необратимым поражением мозга. По данным одной из научных работ, за первые 20 лет использования в США вакцина позволила предотвратить 52 миллиона случаев кори, 5200 смертей и 17 400 случаев умственной отсталости, связанных с осложнениями (A. B. Bloch et al., 1985. Health impact of measles vaccination in the United States). Экономическая выгода составила около 5 миллиардов долларов...


Послесловие

Может ли вакцинация представлять опасность? Несомненно! Во-первых, опасность таит в себе любой укол: можно и инфекцию занести, и сосуд или нерв повредить. Во-вторых, вакцина, как и любое лекарство, может вызвать побочные эффекты. Особенно часто они возникают, если вакцина некачественная, если нарушены условия хранения или если врач не учел наличие противопоказаний — то есть при нарушении известных правил.

Но побочные эффекты возникают и при вакцинации, проведенной по всем правилам. Например, при вакцинации от кори (точнее, при использовании тройной вакцины MMR — корь, свинка, краснуха, которой сейчас прививают большинство детей) у 5–15% привитых детей через какое-то время может подняться температура до 39°C и выше (на 1–2 дня). У одного из 3000 привитых на фоне высокой температуры могут развиться судороги. Риск тромбоцитопении при введении тройной вакцины — примерно 1/30 000. Самые серьезные осложнения — анафилактический шок (видимо, связанный с реакцией на желатин, а не на остатки яичного белка, как думали ранее) и энцефалит — встречаются крайне редко. Риск анафилаксии — от 3 до 10 случаев на миллион доз, энцефалита — примерно 1 на миллион (возможно, случаи энцефалита были связаны лишь с одной из разновидностей живой вакцины, ныне не используемой, см. Immunisation against infectious disease. 21: Measles).

Это реальные риски, и их нужно иметь в виду. При этом стоит сравнить их с риском осложнений от кори. Ясно, что при кори повышение температуры выше 39°C у детей встречается чаще и длится дольше, чем при вакцинации. Значит, и вероятность фебрильных судорог (см. Febrile seizure) выше. Поражение головного мозга (менингит или энцефалит) встречается при кори с частотой примерно 1/1000, то есть в 1000 раз чаще, чем при вакцинации.

(Довольно сложная морально-этическая ситуация возникает, когда болезнь почти полностью уничтожена и суммарная частота серьезных осложнений при массовой вакцинации реально превышает частоту осложнений болезни. Если болезнь можно уничтожить, как это удалось сделать с оспой и вполне реально сделать с корью и полиомиелитом, — видимо, есть смысл пройти через этот этап ради будущих поколений).

Другое обвинение в адрес прививок — снижение коллективного или индивидуального иммунитета (в котором часто подозревают вакцинацию). В общем случае за этим нет серьезных научных обоснований. Ослабление и тем более «разрушение» и даже «гибель» иммунитета, о которых любят трубить антипрививочники, — маловероятное последствие, если учитывать всё, что нам известно про иммунную систему человека.

Лишь в некоторых случаях эти подозрения хоть на чем-то основаны. Так, в случае кори, возможно, ослабление пассивного иммунитета новорожденных имело отношение к вспышке начала 1990-х годов в США (см. рис. 6). Предполагается, что одна из причин вспышки — вступление в активный детородный возраст матерей, не переболевших корью, а лишь привитых от нее в детстве. Возможно, вакцина давала менее стойкий иммунитет и обеспечивала более низкий титр антител, чем истинная корь, поэтому матери передавали меньше антител новорожденным и те чаще заболевали. Но главная причина, видимо, была в другом. В этот период были слабо охвачены вакцинацией дошкольники, в особенности более бедные слои населения — негры и латиноамериканцы. Они-то чаще всего и заболевали; поэтому вспышку быстро удалось подавить, увеличив охват популяции и применяя две последовательные вакцинации в раннем детстве.

Рис. 6. Динамика заболеваемости корью в США после 1980 года (данные с сайта cdc.gov

Рис. 6. Динамика заболеваемости корью в США после 1980 года (данные с сайта cdc.gov)

Если деятельность «борцов с ГМО» отчасти завязана на реальные экономические интересы производителей «натуральной» пищи, а отчасти связана с боязнью нового, то антипрививочниками должно двигать что-то другое.

Новым веянием прививки не назовешь. Экономические интересы антипрививочного движения не очевидны. Хотя некоторые наиболее оголтелые гомеопаты предлагают использовать гомеопатические средства для профилактики и лечения дифтерии, все-таки чаще гомеопатию рекламируют как средство против осложнений при прививках. Так что вроде бы гомеопаты не заинтересованы в борьбе с прививками.

Впрочем, один возможный мотив все-таки прослеживается: заявивший о связи между аутизмом и прививками д-р Вейкфилд (см. ниже), как оказалось, сотрудничал с юридическими фирмами, которые оказывали помощь «пострадавшим от прививок».

Но в целом причины борьбы с прививками скорее психологические. Одна из них иррациональная: нам часто сильно не нравится всё то, что активно навязывает нам государство, не оставляя свободы выбора. Ребенок не привит от полиомиелита, и поэтому его не пускают в детский садик, где все дети только что были привиты. Но его мама не верит, что он может заразиться вирусом живой вакцины и пострадать. Она борется с государством за свое право все-таки привести его в садик и заразить.

Вторая же причина вполне рациональная. Поведение антипрививочников в чем-то сходно с поведением клеток-«обманщиков» у микроорганизмов (см., например, Многоклеточный организм надежнее строить из схожих по генетике клеток, «Элементы», 22.12.2011). Если все вокруг привиты, а я своих детей прививать не буду, то они и не заболеют, и осложнения от прививок им не грозят. Естественно, такое поведение более свойственно людям, никогда не видевшим больного оспой или задыхающегося от дифтерии ребенка. Поэтому так (осознанно или неосознанно) поступают, увы, многие образованные и обеспеченные люди.

Беда только в том, что такая логика, как не трудно догадаться, действует лишь при низком уровне «отказников»: как только их число превышает критический уровень, начинается эпидемия. Страдают при этом в первую очередь сами «отказники», но не только. Например, заболеют и умрут с высокой вероятностью те дети, которым прививки действительно противопоказаны из-за иммунодефицита или лейкоза. В целом «логика» антипрививочников неплохо описана вот в этой заметке.

Но есть между противниками ГМО и прививок и много общего. Большинство из них — неспециалисты. При этом в их рядах есть и «авторитетные ученые», «опытные врачи» и т. п., делающие себе пиар на соответствующей пропаганде. И в обоих случаях пропаганда эта недобросовестна с научной точки зрения. Наиболее яркий пример из недавних случаев с ГМО — это, конечно, «крысы Сералини» (см. ГМО увеличивает продолжительность жизни самцов крыс, «Троицкий вариант», 09.10.2012). Наиболее яркий (более давний) пример с «вредом прививок» — это долгая история с публикацией Эндрю Вейкфилда (Andrew Wakefield) о связи между вакциной MMR и аутизмом. В этой истории соединилось всё: и конфликт интересов авторов, и подтасовка части результатов, и малая выборка пациентов, и нарушение этических норм при работе с ними, и ошибка редакции журнала (см. Вакцины и аутизм: история лжи). Но дело было сделано — статья вышла в журнале The Lancet, журналисты раздули ее до размеров сенсации, и толпы последователей до сих пор верят в связь аутизма и вакцинации, «доказанную» на неадекватно отобранной выборке из 12 человек.

«Антипрививочники» часто расписывают на своих сайтах ужасные последствия прививок — но очень редко приводят данные о частоте осложнений болезни. Корь нередко описывается как «безобидная болезнь», которую все благополучно переносили в детстве, приобретая стойкий пожизненный иммунитет на благо себе и обществу. Вы вряд ли найдете на этих сайтах данные о том, с какой частотой заболевают привитые и непривитые дети и насколько часто в случае болезни у них возникают осложнения.

Кстати, в нашей задаче данные с плаката на рис. 2 на самом деле, скорее всего, фейковые. Достаточно посмотреть на третью картинку с этого сайта, чтобы понять, как они получены. В соответствующей базе данных просто найдены все дети, которые умерли вскоре после прививки от кори. Причина их смерти не называется, а данные по первому же ребенку показывают, что он страдал достаточно тяжелой сердечной патологией плюс (не выявленной вовремя?) стрептококковой инфекцией.

И есть еще одно сходство борцов с ГМО и с прививками. Деятельность и тех, и других легко и быстро приносит вполне реальный и трудно устранимый вред. В результате пятнадцатилетней волокиты с «золотым рисом» сотни тысяч детей умерли или ослепли от дефицита витамина А. Точно так же десятки и сотни тысяч детей из-за отказа от прививок болеют, остаются инвалидами и умирают. В этом смысле британский доктор, опубликовавший статью с подтасовками, мало чем отличается от религиозных лидеров в Нигерии, запрещающих вакцинацию своим последователям. И хотя я не большой сторонник принудительных мер — в вопросе о прививках я хочу присоединиться к Ирине Якутенко и попросить Дедушку Мороза сделать вакцинацию обязательной: «И когда угроза вернуться в Средние века с их эпидемиями кори и полиомиелита отступит, вот тогда можно просвещать общество в свое удовольствие и ждать, когда научный метод закрепится в ДНК».


0
Написать комментарий


    Другие задачи


    Элементы

    © 2005-2017 «Элементы»