Опять двойка

Что представляет для пациента трудность в каждом примере — вспоминание слов или их связывание?

Картинка (а) является таблицей: расположение рисунков по вертикали и горизонтали имеет значение.

Задание 1

Попробуем выделить среди наблюдаемых нарушений несколько классов.

Первый — нарушение грамматической связности слов в слов в словосочетании, проблемы с управлением определенным падежом, с согласованием:

1. Ребят два — мальчик, девочка. Маленькие — девочка юбка, мальчик штаны вместо «Ребят двое — мальчик и девочка. Они маленькие, девочка в юбке, мальчик в штанах».

9. Слоны живут в жаркие страны вместо «Слоны живут в жарких странах».

11. Ну... ну вот... октябрь и сразу... ну вот... третий, третий... (пишет дату): комментарий в скобках подсказывает, что пациент пытается произнести словосочетание «третье октября».

Второй очевидно выделяющийся класс нарушений — затруднения с вспоминанием нужного слова:

6. Женщина и мужчина бросают в... не в машину... из четырех букв, растет, уже засохло... собирают и бросают.

7. Он сюда подойдет, поставит вот это, поднимется и бросит вот это.

12. Это мы спим, это называется... Она кладет, приносит, уносит.

Заметно сходство между примерами (3) и (10), в которых путаются парные глухие и звонкие фонемы, за счет чего речь пациента становится бессвязной и бессмысленной:

3. Живет, живед... живот, зовет... завод... завод.

10. Неудубливать и недубливать (возможно, «невтупливать»)... оберировался оберировался («оперировался»)... бум замолетко («самолет»)... сверху бум... эх не надо... сам пошел... пойди... санбату... принес зачем, так казать... зачем... как это... как это?

Большинство остальных примеров составляют случаи, когда больной не в состоянии построить полноценное предложение длиннее пары слов с подлежащим, сказуемым и всеми второстепенными членами:

2. Мальчик... мама... мальчик принес двойку... Ну... брат... ну велосипед... А сестра пишет... Ну... ну все.

5. Хлеб — нет... Мама... хлеб... — нет... режет хлеб.

8. Вот... фронт... И вот... наступление... вот... взрыв... И вот... ничего... Вот операция... Осколок... речь... речь... речь.

В оставшемся предложении

4. Врач предлагает войти показать свою боль.

пациент так же, как и во фразах (6), (7), (12), испытывает трудности с вспоминанием нужного слова: с грамматическим связыванием слов здесь всё в порядке.

Из выделенных нами классов нарушений два связаны с грамматической связностью слов в предложении, а другие два — с восстановлением облика самих слов. Так получаются две равные по количеству предложений группы — ответ на задание 1:

Задание 2

Вероятно, картинка (б) предназначена для больных с нарушениями синтаксиса: глядя на нее, пациент должен составить предложение. Вот оригинальные подписи к этой картинке:

Тогда картинка (а) предназначена для пациентов, испытывающих трудности с лексикой. Рассмотрев рисунки, можно заметить, что каждая пара картинок различается первой фонемой, парной по глухости-звонкости: «глаз — класс», «дом — том», «бочка — почка». Картинки организованы в таблицу, и каждый столбец объединен одной и той же парой фонем: Г-К, Д-Т и Б-П. Такие изображения помогают больным с нарушениями фонематического слуха, как во фразах (3) и (10). Оригинал изображения из книги А. Р. Лурии «Травматическая афазия» выглядит вот так:

Все представленные в задаче явления относятся к афазиям — нарушениям восприятия речи при сохранении слуха, возникающим при поражениях речевых отделов коры головного мозга от травм, инсультов, воспалительных процессов и некоторых психических заболеваний.

Наиболее известны из них афазия Брока и афазия Вернике, связанные с поражением соответствующих участков мозга, важных для речевой деятельности. Афазия Брока также называется эфферентной моторной афазией, а афазия Вернике — сенсорной. Первая проявляется в нарушении связности речи — переходов от слова к слову и от одного звука к другому в пределах слова, малом количестве служебных слов, ошибочном использовании словоизменительных морфем: рода, падежа, числа, времени. В основе второй лежит нарушение фонематического слуха, утрата способности различать звуковой состав слова, противопоставления глухих и звонких, твердых и мягких согласных звуков, гласных звуков и их ударности. Афазии затрагивают не только порождение речи, но и ее восприятие: так, пациенты с афазией Брока испытывают трудности с синтаксическим анализом и часто ошибаются в понимании предложений вида Грузовик сбит лимузином. Пациенты с афазией Вернике не различают близкие фонемы и в чужой речи, а в тяжелых случаях воспринимают ее как нечленораздельный шум. Подробно об афазиях Брока и Вернике вы можете прочитать в послесловии к задаче Центр Брока.

Существуют и другие виды афазий. Так, нарушение речевого процесса при необходимости построить активное развернутое высказывание называется динамической афазией и возникает при поражении областей лобной доли левого полушария. У таких больных нет трудностей с пониманием речи и назывании предметов, они легко воспроизводят поговорки и стихотворные строчки, но не могут подробно рассказать о себе или пересказать историю.

Одним из вариантов динамической афазии является общее нарушение спонтанности речевого процесса: в тяжелых случаях больной просто молчит и не пытается говорить, в легких — испытывает трудности с построением развернутого высказывания. Так, например, больной Бук. описывает картину «Письмо с фронта»:

...Мальчик читает письмо... Солдат его слушает... девочка слушает... тетенька слушает... девочка слушает...

Александр Иванович Лактионов «Письмо с фронта», 1947. Государственная Третьяковская галерея, Москва

Другим вариантом, близким к афазии Брока, является синтаксическая афазия, или передний аграмматизм. При таком расстройстве нарушается выполнение грамматических операций: образование родственных слов, склонение существительных, спряжение глаголов. Больной Н. рассказывает о своем заболевании так:

Ну только я э-э ну два раза э два раза в э я в Хосту вернулся... — В Хосту вернулись? — Только вернулся. — Из Хосты или в Хосту? — Из Хост... — Из Хосты — из Хосту и э и только начал заниматься наукой и э-э ... эмболия мозга.

Афферентная моторная афазия (не путать с эфферентной!) связана с моторными нарушениями при артикуляции звуков. Она связана не с неразличением фонологических противопоставлений, как афазия Вернике, а с соскальзыванием на близкие артикуляции:

Спать хотите? — мачу мат’, хачу мпать мать пать.

При поражении теменно-височно-затылочной области возникает семантическая афазия — больные с этим нарушением с трудом подбирают отдельные слова или узнают их смысл, а также плохо понимают некоторые логико-грамматические отношения (например, выражение брат отца при понимании слов отец и брат по отдельности). Так описывает свои лексические трудности один из пациентов:

Все слова (по моим наблюдениям!) можно разделить на три рода:

1. Одни слова, хотя и медленно, но вспоминаются (снег, солнце, лес, трава, кошка, птица, человек и т. д.).

2. Другие слова, например спина, шея, пихта, сосна, зяблик, вспоминаются не до конца, а в пределах определенной области. Так, я уже понимаю, что спина является частью человека, но какой частью и где она находится, я не знаю.

3. Третий род слов, как, например, химия, экстракт, кредит, вовсе потерял свое значение, и от этих слов осталось только одно чувство знакомости, что когда-то (перед ранением) я знал их значения очень хорошо.

С семантической афазией внешне схожа акустико-мнестическая афазия — пациенты с этим заболеванием не могут удержать в памяти длинную последовательность слов и с трудом вспоминают слова для называния предметов и явлений. В отличие от больных с семантической афазией, им часто не помогает даже развернутая подсказка.

Афазия Брока, динамическая и афферентная моторная афазии составляют группу экспрессивных расстройств, то есть таких, при которых страдает в основном порождение речи — эти нарушения связаны с поражением передних отделов головного мозга, находящихся возле зоны Брока. Афазия Вернике, акустико-мнестическая и семантическая афазии, связанные с поражениями височной области, относятся к группе импрессивных расстройств, при которых страдает понимание речи (при этом ярко выражены и трудности с порождением).

Читатель может попробовать вернуться к условию задачи и соотнести примеры фраз с видами афазий.

Подробные ответы

Предложения (1) и (9) произнесены пациентами с передним аграмматизмом, а (2), (5), (8) и (11) — пациентами с афазией Брока. Предложения (11) и (2) относятся к одному и тому же больному. В одном он описывает свое заболевание:

Расскажите, как это случилось. — Ну... ну вот... октябрь и сразу... ну вот... это вот... третий, третий... (пишет дату). И сразу мне... ну вот сразу... Что-то, что-то такое (указывает на свою ногу). И это... и языком... вот прямо...: т-т-т... Это, две месяца... а после одну неделю опять... Ну оттуда уже значит... группа.

а в другом картину «Опять двойка»:

Мальчик... мама... мальчик принес двойку. ... Ну... брат... ну велосипед... А сестра пишет... Ну... ну все. — Опишите комнату. — Хорошая... ну... стол и все... стул и буфет, ну и все. — Почему мальчик получил двойку? — Коньки.

Речь больного напряженная, иногда он произносит слова по слогам.

Фёдор Павлович Решетников «Опять двойка», 1952. Государственная Третьяковская галерея, Москва

А вот как описывает эту картину пациентка с акустико-мнестической афазией:

Репин нарисовал про жизнь. О том, как мама... Нет мужчины, кажется. А вот мальчик и девочка занимаются в школе. Девочка умница, старается, а мальчик пришел и плохо занимался. И вот мама переживает за своими... детьми.

Этой же пациентке принадлежат фразы (4), (6), (7) и (12) из условия задачи, составленные по картинкам:

Это мы спим, это называется... она кладет, приносит, уносит. — Няня стелет коврик под кровать.

Женщина и мужчина бросают в... не в машину... из четырех букв, растет, уже засохло... собирают и бросают. — Мужчина и женщина грузят сено в машину.

Врач предлагает войти показать свою боль. — Зубной врач приглашает больную в кабинет.

Он сюда подойдет, поставит вот это, поднимется и бросит вот это. — Юноша несет лестницу, чтобы снять с дерева шарик.

Предложения (3) и (10) произнесены пациентами с сенсорной афазией (афазией Вернике). Десятое предложение является рассказом больного о контузии:

Было... давно... ехара... не русски место... висни висни... нужно сделать... делали... так сказать... сказал... неудубливать и недубливать... оберировался оберировался... бум замолетко... сверху бум... эх не надо... сам пошел... пойди... санбату... принес зачем, так казать... зачем... как это... как это?

---

Для исследования и диагностики речевых нарушений пациентов часто просят описывать картины или картинки.

Так больной с сенсорной афазией описывает картину «Запорожцы пишут письмо турецкому султану»:

Это красивая, очень богатая, богато описанная... Это написанная художником Репиным... Письмо укр... веч... веч... письмо турецкому султану. Написанная в XVI столетии... В сечи около ряды (рады) у стола сидят, обдумывают... Пишет писарь — он. Около у стола сидят полковники, украинцы и поляки... При письме все обдумывают самые обозные слова и смех... все.

Илья Ефимович Репин «Запорожцы пишут письмо турецкому султану», 1880–1891. Государственный Русский музей, Санкт-Петербург

Описание картинок важно и для восстановительной терапии при расстройствах речи, как видно из Задания 2. Один из основателей нейропсихологии, советский врач А. Р. Лурия так описывает процедуру работы с больными с сенсорной афазией:

Больному, который должен овладеть отчетливым восприятием звука «д», предлагается слово, начинающееся с этой буквы (например, «дом»); это слово подкрепляется соответствующей картинкой, фиксирующей его смысл, и пишется под ней, причем первая буква «д» выделяется среди остальных. Рядом с этим словом тотчас же дается измененное слово, в котором замена звонкого «д» на глухое «т» сразу же меняет значение слова («том»); последнее слово также иллюстрируется соответствующей картинкой и также подписывается под ней с выделением первой буквы. Одновременно больному объясняют разницу между звуками «д» и «т» и с помощью соответствующих кинестетических и оптических опор описывают тот признак, изменение которого может превратить один звук в другой, изменив тем самым смысл слова.

Для восстановления артикуляции используют связь некоторых звуков с действиями, совершаемыми артикуляторным аппаратом. Например, звук «п» ставится с помощью задувания спички (больной не всегда помнит, как задувать спичку, но обычно может сделать это рефлекторно). А. Р. Лурия приводит схемы артикуляции близких по произношению звуков, с помощью которых пациентам объяснялись их различия:

При реабилитации пациентов с афазией Брока особое внимание уделяется глаголам и служебным морфемам. Чтобы помочь больному построить предложение, используются фишки или картинки, как в пункте (б) Задания 2.

Как показывает практика, реабилитация пациентов с расстройствами речи и их социальная адаптация возможна. Восстановление речи при афазии — одна из важнейших задач современной нейролингвистики.

Литература:
1) А. Р. Лурия. Травматическая афазия: клиника, семиотика и восстановительная терапия. // Москва: Издательство АМН СССР (1947).
2) Т. В. Ахутина. Нейролингвистический анализ лексики, семантики и прагматики. // Москва: Языки славянской культуры (2014).

Задача использовалась на IV Устной олимпиаде по лингвистике НИУ ВШЭ — 2019.