Борис Жуков
«Что нового в науке и технике» №12, 2005
Второй урожай знаний
Несмотря на длительность и дороговизну рандомизированных контролируемых испытаний общее число их уже к началу 70-х годов измерялось сотнями тысяч. В 1972 году английский эпидемиолог Арчи Кокран предложил провести своего рода «инвентаризацию» — собрать и обобщить результаты всех когда-либо проводившихся подобных исследований, дабы понять, что в медицинской науке известно точно, а что лишь предполагается с той или иной степенью вероятности. Кокран начал этот труд и разработал для него специальную форму — систематический обзор, куда включаются все сведения об испытаниях, касающихся того или иного конкретного медицинского вопроса и при этом соответствующих критериям. Через четыре года после смерти Кокрана в 1992 году в Оксфорде был создан Кокрановский центр, а еще через полгода было учреждено международное Кокрановское сотрудничество. Его члены подготовили около тысячи систематических обзоров, обобщающих данные примерно 200 тысяч отдельных исследований. Результаты этой работы существуют в виде Кокрановской библиотеки — общедоступной компьютерной базы данных.
В ходе этой работы обнаружилось, что если тема обозреваемых исследований четкая и конкретная, а условия проведения достаточно однотипны, то полученные в них данные с помощью специальных аналитических процедур можно как бы объединить — и тогда достоверность и «разрешающая способность» (возможность заметить даже небольшой по величине эффект) резко возрастают. Такая методика, получившая название «мета-анализ», позволяет получать новые достоверные данные, не проводя новых исследований. Причем эти данные оказываются порой довольно неожиданными. Выяснилось, например, что введение антиаритмических препаратов не только не снижает риска внезапной смерти послеинфарктных больных (ради чего они, собственно, и применялись), но наоборот — увеличивает его. И что множество людей, страдающих аллергией на пыль и пылевых клещей, зря тратили деньги и время на рекомендованную врачами частую смену матрасов и подушек — никакого заметного влияния на их самочувствие это не оказывает. Не нашла подтверждения в строгом эксперименте и знаменитая идея Лайнуса Полинга о профилактике и лечении гриппа ударными дозами витамина С.
Кокрановское сотрудничество старается вовлекать в оборот и неопубликованные данные о проведенных исследованиях и предлагает своим членам и потребителям своей продукции заранее регистрировать все затеваемые ими клинические испытания — чтобы потом их результаты, каковы бы они ни были, не могли миновать публикации. Дело в том, что практика, при которой новые лекарства испытываются на деньги фирм-разработчиков, нередко приводит к такой ситуации: если препарат оправдал ожидания, результаты испытаний публикуются, если же он неэффективен или, хуже того, прямо вреден — фирма делает вид, что не было ни испытаний, ни разработки. Между тем этот отрицательный результат — тоже важное знание, а его учет заставляет порой пересмотреть конечный вывод. Так, например, специально проведенный мета-анализ показал, что лечение рака яичника одновременно несколькими противоопухолевыми препаратами более эффективно, чем одним. Однако когда автор включил в рассмотрение данные неопубликованных исследований, различие исчезло.
К началу 90-х идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее имя «доказательной медицины». По сути дела, речь идет о попытке окончательно поставить древнее искусство врачевания на строго научную основу.
