Борис Жуков
«Что нового в науке и технике» №12, 2005
- Отличи леченого
- Метод против принципа
- Неизбежные коррективы
- Дорогое удовольствие
- Второй урожай знаний
Отличи леченого
На пути любой медицинской новинки стоит древний парадокс. Врач не может лечить больного средством, действие которого неизвестно: ведь оно может причинить вред, а это будет нарушением самого главного из врачебных правил. Но узнать, как действует данное средство можно только одним способом: применив его для лечения. Никакие теоретические соображения, никакие опыты на животных не гарантируют, что данное средство поможет больному человеку.
Строгого решения этого парадокса не существует, на практике же ответом на него и является процедура клинических испытаний. На первой их фазе новинку (за исключением некоторых специфических классов лекарств — химиотерапевтических, антиретровирусных и т. д.) проверяют на относительно небольшой группе вполне здоровых добровольцев: целью этого этапа является проверка безопасности изучаемого воздействия. Если речь идет о новом лекарстве, то уточняются также характеристики его обмена в организме: всасывание, связывание с целевыми молекулами, расщепление и т. д. Разумеется, все это уже изучалось на животных, но физиология и биохимия каждого вида имеет свои тонкие особенности, и никогда нельзя быть уверенным заранее, что именно в данном случае они не окажутся решающими. Кроме того, новый препарат или метод может давать неожиданный результат при сочетании, например, с никотином или алкоголем. Наконец, бывают побочные эффекты, заметить которые на животных просто невозможно: ни одна собака не скажет вам, что примененный препарат вызывает у нее галлюцинации или блокирует способность читать.
В зависимости от назначения изучаемого средства критерии безопасности могут быть очень различны. Потенциальному противоопухолевому лекарству простят и тошноту, и выпадение волос, и угнетение иммунной системы — лишь бы его основное действие оказалось достаточно мощным. В то же время любого из перечисленных эффектов будет достаточно, чтобы снять с «пробега» какое-нибудь средство от импотенции, запора или аллергического насморка — даже если в своей основной роли данный препарат творит чудеса. Вторая фаза клинических испытаний проводится тоже на небольшой группе, но уже больных. Ее задача — выяснить, помогает ли вообще новое средство при данном заболевании, и хотя бы приблизительно определить оптимальный режим применения: длительность курса, дозировки и т. д. Казалось бы, эта задача предельно проста: применить к больному исследуемое воздействие и посмотреть — подействует или нет.
Однако в отличие от чудесных исцелений реальные медицинские вмешательства практически никогда не приводят к полному выздоровлению всех больных без исключения. Уж на что универсальным и радикальным средством казались в свое время антибиотики, но даже в годы их победного шествия врачи сталкивались со случаями, когда их применение не давало никакого эффекта — например, при пневмониях, вызванных вирусом или грибком. После удаления воспаленного аппендикса больной никак не может и дальше страдать аппендицитом — но это соображение мало утешит его в случае развития послеоперационного перитонита. Чаще же всего болезни, с которыми имеет дело современная медицина, — это сложные процессы, вызываемые и изменяемые множеством факторов. И чем дальше, тем больше прогресс в их лечении выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. Лучшие на сегодня средства и методы лечения СПИДа не обещают больным полного избавления от болезни — они лишь позволяют надеяться, что с нею человек проживет почти столько же, сколько прожил бы без нее.
С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. С некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более или менее регулярно сменяются ремиссиями. Нередко многое зависит от состояния больного, от его веры в выздоровление, от образа жизни. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько разных состояний, одни из которых чувствительны к применяемому лечению, а другие — нет. Поэтому при применении новых экспериментальных методов лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других — едва заметное, у третьих нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И самое главное — непонятно, какую роль сыграло во всем этом исследуемое воздействие и как это можно выяснить.
