Борис Жуков
«Что нового в науке и технике» №12, 2005
- Отличи леченого
- Метод против принципа
- Неизбежные коррективы
- Дорогое удовольствие
- Второй урожай знаний
Неизбежные коррективы
Двойной слепой метод желателен, но не всегда применим. Если, скажем, сравниваются две методики операции, то хирург при всем желании не может не знать, оперировал ли он так или эдак. А если сравнить нужно хирургическое и консервативное лечение, то тут и от больного не скроешь, в какую группу он попал. Впрочем, и в самом классическом случае, когда сравнивается действие двух препаратов, неотличимых с виду, соблюсти «слепоту» удается не всегда. В 1985 году клинические испытания проходил бета-блокатор пропанолол — выяснялась его эффективность в качестве защиты от повторного инфаркта. Все методические требования были соблюдены: каждый больной получал препарат со своим индивидуальным кодом, и ни сами пациенты, ни персонал клиники не знал, какие коды соответствуют лекарству, а какие — пустышке. Но когда исследование было закончено, а коды еще не раскрыты, авторы предложили участникам отгадать, кто что получал. Правильный ответ дали 80% пациентов, получавших пропанолол, и 57% получателей плацебо. Ответы врачей и сестер тоже намного превосходили уровень случайных угадываний. Авторы остроумного исследования воздержались от обобщений, предоставляя коллегам решать, насколько часто пресловутая «двойная слепота» оказывается фикцией.
То, что пациенты знают или догадываются о своей принадлежности к опытной или контрольной группе, конечно, снижает чистоту полученных результатов, но само по себе еще не катастрофа. Однако живой человек с его желаниями и эмоциями весьма неудобен в качестве объекта строгого эксперимента. Какие бы обязательства он ни подписывал перед началом испытаний, вряд ли он устоит перед соблазном повысить свои шансы на излечение — особенно если болезнь угрожает его жизни. Представьте себе, скажем, что вы больны СПИДом и попали в программу клинических испытаний различных средств против него. Какое из них окажется более эффективным, не знает никто, но уж все-то вместе они должны помочь! А поскольку во многих странах ВИЧ-инфицированные больные давно создали весьма активные сообщества, участники испытаний начинают обмениваться лекарствами друг с другом и наряду с исследуемыми препаратами употреблять приобретенные на стороне. Понятно, что своим врачам они обо всем этом не сообщают. Трудно осудить тех, кто мухлюет в игре со смертью, но в итоге результаты таких испытаний превращаются в бессмысленную кашу, не дающую никакого достоверного знания: формально выходит, что все препараты и схемы лечения мало чем отличаются друг от друга и от пустышек-плацебо.
Сильнее всего такие эффекты проявляются, когда испытания проходят в амбулаторном режиме. В стационаре, конечно, все проще: выполнение назначенного лечения обеспечивает персонал, контроль за поведением больного гораздо жестче, а возможностей для нарушения режима — меньше, чем на воле. Но в любых клинических испытаниях пациент может просто отказаться от дальнейшего участия — в любой момент и без объяснения причин. Это его право.
