Борис Жуков
«Что нового в науке и технике» №12, 2005
- Отличи леченого
- Метод против принципа
- Неизбежные коррективы
- Дорогое удовольствие
- Второй урожай знаний
Метод против принципа
Принципиальный ответ на этот вопрос дал в конце 30-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл, предложивший методику «рандомизированных контролируемых испытаний». Чтобы получить убедительные доказательства действенности того или иного вмешательства, нужно разделить больных, участвующих в испытаниях, на две группы — опытную и контрольную. Причем то, в какую из них попадет конкретный больной, должен решать случай (по-английски «случайный» — random; отсюда и название «рандомизированные»). Контрольная группа должна подвергаться всем тем же воздействиям, что и основная, кроме самого исследуемого вмешательства: скажем, если изучаемое вещество вводят шприцом, то и больным из контрольной группы делают уколы — того же объема и с той же частотой, но не содержащие препарата. При этом идеальным считается так называемый двойной слепой метод, когда ни сами больные, ни проводящий испытания врач не знают, какая группа опытная, а какая — контрольная. Состояние больных в обеих группах должно быть выражено некими количественными показателями, разница между которыми оценивается методами математической статистики.
Соображения, лежащие в основе этого подхода, довольно ясны. Разделение больных на опытную и контрольную группы позволяет сгладить индивидуальные особенности течения болезни и выявить именно результат применяемого лечения. Но вся история экспериментальной медицины показывает: если оставить это разделение на усмотрение врача, то он может сознательно или бессознательно отобрать в опытную группу больных с лучшим прогнозом, более «правильным», типичным течением болезни, без дополнительных заболеваний, сильно осложняющих картину, наконец, просто более дисциплинированных и обязательных. Так работать, конечно, намного легче, но если показатели опытной группы будут лучше, чем у контрольной, никто не скажет, связано ли это с изучаемым воздействием или с исходной неодинаковостью групп. Случайное же распределение позволяет сделать обе группы более однородными по всем показателям — как изучаемым в исследовании, так и тем, влияния которых никто не может предвидеть. Ту же самую цель — исключить все иные объяснения разницы в результатах, кроме влияния нового средства, — преследуют и двойной слепой метод (освобождающий результаты испытаний от влияния энтузиазма больных или врача-исследователя), и статистическая обработка данных, позволяющая убедиться, что они не могут быть объяснены влиянием случайности.
Однако клиника — не лаборатория, где действия исследователя ограничены только требованиями методологической чистоты. Один из краеугольных камней современной медицины — принцип «информированного согласия»: любые действия в отношении больного возможны только с его ведома и одобрения (в особых случаях — например, длительной потери сознания или тяжелой психической болезни — с ведома и одобрения родственников). Причем прежде, чем спрашивать согласия больного, врач обязан объяснить ему смысл проводимого лечения и связанные с этим ограничения и риски. А если возможны разные стратегии лечения (например, операция либо медикаментозный курс), то больному надо рассказать о достоинствах и недостатках каждого из них и оставить окончательный выбор на его усмотрение. Понятно, что этот подход плохо согласуется с ситуацией, когда не только больной, но и сам врач не знает, чем именно его лечат и лечат ли вообще. Не говоря уж о том, как с точки зрения клятвы Гиппократа выглядит сама идея контрольной группы — т. е. группы больных, вообще не получающих специального лечения.
На самом деле в реальных исследованиях плацебо-контроль (т. е. использование в качестве контроля имитационных воздействий — например, инъекций физиологического раствора или таблеток, целиком состоящих из нейтрального наполнителя) применяется довольно ограничено. Помимо принципиальных это имеет и чисто практические основания: новое средство должно не просто помогать от данного заболевания, но помогать лучше, чем уже существующие. Или, не уступая им в эффективности, превосходить в чем-то другом: дешевизне, безопасности, простоте и удобстве применения, отсутствии побочных эффектов и т. д. — иначе его коммерческие перспективы будут весьма сомнительны. И потому на решающей, третьей, фазе клинических испытаний новое средство сравнивают обычно не с нулем, а с «золотым стандартом» — лучшим известным лечением данной болезни. А плацебо-контроль, как правило, используют на второй фазе (когда, как говорилось выше, нужно убедиться в принципиальной действенности средства), на небольших группах больных.
Но в ряде случаев — когда речь идет о болеутоляющих средствах, антидепрессантах, средствах от тошноты и т. д. — плацебо-контроль необходим и на третьей фазе. Так, в одном исследовании сравнивались два препарата, купирующие хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Препарат ципрогептадина снижал ее до 28, тримепразина — до 35, а плацебо — до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо — хотя результаты действия всех трех достоверно отличались от отсутствия лечения.
Методики хирургических операций тоже проходят клинические испытания. Но требования к ним иные — хирург не может оперировать вслепую (фото с сайта www.rlturner.com)