«Безумие ли?». Глава из книги

Глава 5. На два года старше

В своей практике я часто сталкиваюсь с безотчетным страхом людей перед психической болезнью. Есть даже пословица — «Если Бог хочет наказать человека, он отнимает у него разум». Я много думал, откуда этот страх происходит. Из непредсказуемости — якобы неизвестно, что психически больной может натворить. Быть может, мне везло, но пациенты всегда казались мне более открытыми и прямолинейными, порой даже менее коварными, чем здоровые люди. Ведь во время психической болезни открывается то, что было укрыто ранее, обнажается характер, сущность человека. Однако, как мне кажется, есть еще одна причина этого страха. Ведь из-за психического расстройства человек меняется. Ни одно другое заболевание не трогает самую суть, делающую нас уникальными в глазах других людей — личность. Если произойдет инфаркт, возникнет аппендицит или перелом, личность останется практически прежней. Но если начнется психическое расстройство, родные могут перестать узнавать своего близкого, его образ может начать таять, словно иней. К счастью, такое происходит далеко не всегда и не при всех заболеваниях. Но есть и такие, которые необратимы. Тяжелые, хронические, прогрессирующие психические расстройства, которые мы не в силах сейчас вылечить или остановить, можем лишь замедлить и бороться с попутными симптомами, вроде галлюцинаций или нарушения поведения. Эта глава посвящена деменции.

Родился он в 1928 году, хотя в паспорте стоял 1930 год — такое часто можно встретить среди тех, кто в то время рождался в деревне. Были разные причины. Некоторые просто не знали год, другие пытались защитить детей от армии, добавляя им годы детства, а кто-то и вовсе не следил за возрастом. Пациент Р. Р. не знал, какая точная причина была у его родителей, но твердо помнил, что он на два года старше. На фронт он не попал, да и об этом периоде не любил говорить: слишком тяжелые воспоминания. Окончил три класса сельской школы, зато потом, уже после войны, отучился на зубного техника и, хоть и не имел высшего медицинского образования, в родном районе работал много лет за стоматолога. Сколько именно, назвать, правда, не мог — память была уже не та. Да и удерживать нить разговора ему было сложно.

В наше отделение сочетанной психической и тяжелой соматической патологии его перевели по рекомендации терапевта в связи с хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения, гипертонической болезнью и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Пациент Р. Р. был среднего роста, грузный, с тяжелой походкой, опирался на трость и окружающие предметы. Волосы были седые, почти белые, но длинные и спутанные: он давно не ходил в парикмахерскую.

Носил он только больничную одежду: другой родственники ему просто не принесли. Почти два года назад его доставили в нашу больницу, сын приходил дважды, на второй раз написал заявление, что отказывается принимать участие в дальнейшей судьбе Р. Р., и больше не приходил. С тех пор Р. Р. являлся пациентом-жителем психиатрической больницы. Так было написано в переводном эпикризе рукой заведующего отделением, из которого его перевели.

Пациент был дважды женат, первый брак, в котором и родился сын, распался через несколько лет — Р. Р. ушел к другой женщине (будем звать ее Татьяна), а потом и женился на ней. Первая жена так и не смогла простить его, поэтому важной роли в жизни сына Р. Р. не принимал. От второго брака детей не было, но с Татьяной они прожили почти сорок лет. Она умерла пять лет назад. Братья и сестры (в деревенской семье их было семеро) разъехались кто куда, сын не имел с ними связи, а Р. Р. не общался с ними с тридцати лет. В 80-х годах пациент со второй женой переехал в наш город, и так они и жили вдвоем в квартире многоэтажного дома. После смерти Татьяны Р. Р. жил один, лишь иногда его навещал сын, да соседка по этажу помогала с домашним хозяйством. Она же и вызвала скорую, когда с ним случился инсульт три года назад. С тех пор он ходил, опираясь на трость, а память начала сильно снижаться. Он стал забывчивым, рассеянным, терял вещи по дому, забывал выключить воду и газ. Но в остальном мог вести свою тихую жизнь: пенсию приносили домой, в магазин он тихонько ходил сам, прибирался, как мог, да соседка помогала.

Не только память его подводила. Та же соседка рассказала, как однажды вечером он увидел тараканов. Они ползали везде: по стенам, по полу, по окну и за ним. Тогда он схватил нож и стучал в ее дверь, кричал, что тараканы заполонили город. Насилу она смогла его успокоить и после нескольких капель корвалола он уснул.

Но снижение памяти становилось все значительнее. Бывало, что он не узнавал соседку и очень беспокоился, когда она приходила. Самое опасное заключалось в том, что он включал газ для разогрева чая и забывал об этом. Поэтому ей пришлось перекрыть газ. И еще все чаще он стал уходить из квартиры. Однажды его обнаружили в соседнем дворе: он вышел в тапочках и не смог найти свой дом снова, бродил по окрестностям, пока прохожие не вызвали скорую помощь, так как адрес свой он назвать тогда не смог. Так Р. Р. и оказался в нашей больнице.

Каждое утро во время обхода я здоровался с ним. Он обычно сидел на своей койке, ожидая, когда до него дойдут. Сам не обращался с просьбами. Просто сидел, держа трость одной рукой, а другой закрывал одеялом ноги. Он отвечал всегда вежливо, смотря в глаза. В его поблекших, а когда-то голубых, глазах я никогда не видел узнавания, однако было принятие того, что творится вокруг. Он путал свой возраст, так как не знал текущий год. Каждый раз называл то 1984, то 1963, но ни разу не добрался до миллениума. Время года он тоже путал, лишь после моей просьбы выглянуть в окно он примерно угадывал — зима или лето. Он понимал, что находится в больнице, оглядываясь на медицинский персонал, но не знал в какой. И каждое утро я ему заново представлялся. Называл свое имя и где он находится. И каждое утро все начиналось сначала. Могло показаться, что он застрял в одном и том же дне, словно фильме с Биллом Мюрреем «День сурка», но, скорее, все дни, все происходящее с ним слилось в один бесконечный день. Для него существовал только текущий момент: когда он ел, он сосредоточивался на приеме пищи, когда говорили, что скоро будет обед — на ожидании этого обеда, во время обхода — на разговоре с врачом. Иногда мне казалось, что в этом сквозит равнодушие, словно вся его жизнь с утратой памяти утратила будущее, а без него невозможно находить смысл.

Однажды он стал внезапно крайне возбужденным. Сидя на своей постели, он надрывно кричал: «Таня! Иди сюда, где мой паспорт?». Лицо его было очень обеспокоенным, он шарил руками по постели и продолжал кричать. Из разговора стало понятно, что он собирался на поезд в Екатеринбург, что его жена «Таня» сейчас в соседней комнате их квартиры, а ему срочно нужно собирать свои вещи в дорогу. Для него шел 1974 год, и он проживал заново воспоминание о поездке на Урал со своей женой. Тогда передо мной встал трудный этический вопрос — разубеждать ли его? Ведь на тот момент в его личном субъективном мире жена была жива, и им было слегка за сорок лет. Это возбуждение прошло через два часа. А на следующий день он вновь ничего не помнил.

Несмотря на эту потерю среди пространства и времени, Р. Р. оставался собой. Он был вежливым и сдержанным, никогда ни с кем не конфликтовал и не требовал особого отношения к себе, помогал, как мог, другим пациентам, иногда с юмором отвечал медицинским сестрам. В наших беседах он рассказывал о своей профессии, о том, как важно помогать людям, и что он рад, что смог проработать в медицине так долго. Он редко жаловался на самочувствие, только когда врачи непосредственно его спрашивали, но и тогда отмахивался, что, мол, это пройдет. Он не любил наглость и злобу, иногда осаживал грубых пациентов. По словам соседки, таким он был и в те прежние годы, что она его знала в памяти. Все это свидетельствует о сохранности главного ядра личности — черт характера и ценностей. То уникальное, что выделяло его среди других людей, оставалось с ним. Я видел многих пациентов с подобной симптоматикой, с утраченной памятью и снижением возможностей интеллекта. Когда я обсуждал это с близкими пациентов, те почти всегда соглашались, что больные оставались собой, лишь заострялись черты. Будучи подозрительными до болезни, заболев, пациенты становились параноидальными, грубоватые делались агрессивными, тревожные — испуганными. Но мягкие, интеллигентные, уважающие собственное достоинство, хранили эти черты до конца.

Р. Р. прожил у нас три года, когда внезапно приехал его сын. Он рассказал, что все эти годы ухаживал за престарелой матерью — первой женой Р. Р. и не мог взять на себя ответственность еще и за отца. Но мать умерла. И теперь он приехал забрать его жить к себе и стать его опекуном. Мы смотрели на это с долей скептицизма. Однако он был заботлив к отцу. Летом они часами сидели на лавочке во дворе отделения и говорили. Темы повторялись, ведь Р. Р. не мог запомнить ни одну из них, хоть и было видно, что он искренне старается...

Заключение

В данном клиническом примере мы наблюдали проявление деменции — синдрома, характеризующегося снижением когнитивных способностей: памяти, интеллекта, мышления, внимания. Это связано с диффузным, множественным, обширным поражением участков головного мозга. Деменция может возникнуть при разных заболеваниях, повреждающих головной мозг. Есть общие причины — травмы, инфекции, нарушения кровообращения (инсульты и хронические ишемии), отравление алкоголем, но также есть и специфические, причину которых до сих пор еще не установили, такие как болезни Альцгеймера¹, Пика², Крейтцфельдта — Якоба³. Кроме ядра деменции — снижения памяти и интеллекта, могут присоединяться и другие симптомы — бред⁴, галлюцинации⁵, помрачения сознания, эмоциональные и поведенческие нарушения. У пациента Р. Р. это были галлюцинации — образы тараканов, заполонивших квартиру. Другая пациентка в течение многих дней видела родник, бьющий из стены ее квартиры. Галлюцинации, как правило, являются истинными, но пациенты в силу общего снижения когнитивных функций не могут с достаточной долей критики относиться к ним. Поэтому вторично возникает бред (пациентка верила в этот родник), поведенческие изменения (она подставляла тазы под воду). У Р. Р. после галлюцинаций возникло ложное убеждение, что тараканы заполонили город (вторичный бред), это испугало его (эмоциональное нарушение), и он пытался защищаться — схватил нож, отмахивался им от них, а потом стучал в дверь к соседке (поведенческие нарушения). Ключевым звеном в данном случае стало нарушение функции восприятия, которое породило изменения в мышлении, эмоциональной и поведенческой сферах.

Ключевым симптомом Р. Р. все же являлось снижение памяти. Функция памяти заключается в запечатлении, хранении и воспроизведении воспоминаний. Нарушения же памяти делятся на амнезии, дисмнезии и парамнезии. Дисмнезия — это постепенное снижение объемов памяти, нарастание элементов забывчивости. При этом нарастание дисмнезии происходит по закону Рибо: сначала утрачиваются более свежие воспоминания, постепенно уходя все дальше и дальше в прошлое. Это мы и наблюдали у Р. Р. — он плохо припоминал недавние события, но мог рассказать о своей работе и детстве.

Амнезия — это полная утрата памяти. Есть несколько видов амнезий: ретроградная амнезия — на события, предшествующие повреждению головного мозга, антероградная — на последующие события, ретро-антероградная, — затрагивающая и те, и те. Как правило, такие виды амнезий встречаются при острых, кратковременно действующих повреждающих факторах — черепно-мозговых травмах, инсультах. И жизнь у таких пациентов словно делится на два периода — до травмы и после. При долговременно действующих факторах — хронических ишемиях (для сосудистой деменции), отравлениях (алкогольная деменция), атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера) и других — как правило, возникают дисмнезии и так называемая фиксационная амнезия — утрата функции запечатления и хранения воспоминаний. Р. Р. не мог запомнить, где он находится, не помнил, что с ним происходило в течение нескольких последних дней, не запоминал окружавших его ежедневно людей. Нечто подобное было у героя Гая Пирса в фильме «Помни» Кристофера Нолана, хотя и с определенной долей художественного вымысла. Пациенты с фиксационной амнезией могут вести обычный образ жизни, используя ресурсы навыков, приобретенных ранее, но конечно не способны приобретать что-то новое. Они запоминают, где их постель в отделении очень ненадолго. Буквально отлучившись на обед или в туалет, они теряют ее.

Парамнезии — это нарушения памяти с появлением ложных воспоминаний. К ним относятся конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии. При псевдореминисценциях реальные воспоминания помещены не в тот временной промежуток. При конфабуляциях пациенты вновь погружаются и переживают воспоминания далекой давности, словно они происходят в настоящий момент. Так, например, был пациент в остром периоде после инсульта, ему казалось, что он едет на рыбалку с друзьями. Поговорив с его родственниками, оказалось, что описываемые им события были реальными, но пережитыми несколько лет назад, а он словно переживал их заново. При криптомнезиях пациенты включают в свои воспоминания нереальные события — услышанное ими от других людей, прочитанное в книгах, увиденное в фильме и просто выдуманное. Они могут рассказывать об этих событиях как реальных, включать их в структуру своего представления о жизни. В фильме «Неизвестный» с Лиамом Нисоном в главной роли наблюдаются последствия перенесенной черепно-мозговой травмы — утрата реальных воспоминаний и замена их вымышленными, это состояние возможно отнести к криптомнезии.

У Р. Р. наблюдались все виды нарушения памяти — постепенно нарастающей дисмнезии, доходящей до фиксационной амнезии, а также парамнезии в форме конфабуляций (эпизод с требованием паспорта). Из-за нарушений памяти — невозможности удержать и сохранить воспоминания, запоминать новое, Р. Р. не мог ориентироваться в окружающей обстановке, у него возникла амнестическая дезориентировка. Такое сочетание — амнестическая дезориентировка, снижение памяти, амнезия и парамнезия носит название корсаковского амнестического синдрома. Часто он возникает при длительном злоупотреблении алкоголем, в сочетании с полинейропатией (поражением нервных окончаний, проявляющемся в снижении чувствительности и регуляции движений, шаткости походки). Корсаковский синдром может возникать и при других факторах — ишемии головного мозга, травмах, инфекциях. Иногда он может иметь обратное развитие, когда память к пациенту возвращается. Однако чаще он переходит в хроническое состояние — деменцию, при сочетании с нарушением не только памяти, но и других познавательных процессов. У Р. Р. это состояние было длительным, поэтому мы расценили это как деменцию.

¹ Болезнь Альцгеймера — прогрессирующая форма деменции, приводящая к полной утрате когнитивных способностей.

² Болезнь Пика — вариант деменции с атрофическими изменениями, локализующимися преимущественно в височных и лобных долях мозга.

³ Болезнь Крейтцфельдта — Якоба — редко встречающееся дегенеративное заболевание головного мозга, связанное с накоплением в нейронах патологического белка приона.

⁴ Бред — это ложное убеждение, не поддающееся разубеждению, не характерное для данной культуры в этот исторический промежуток.

⁵ Галлюцинации — восприятия, которые возникают без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данный момент времени существует. Различают истинные, когда воспринимаемый объект вписывается в окружающую обстановку, и псевдогаллюцинации, которые воспринимаются внутри головы, доступны только субъекту.