Уэйт Гиббc,
Кристина Соарес,
«В мире науки» №1, 2006
- Мониторинг: как ведет себя грипп сегодня?
- Вакцины: кто и когда их создаст?
- Лечение: как помочь больным?
Лечение: как помочь больным?
Если во время пандемии заболеют 2 млрд человек, сколько же из них погибнет? 10 млн, а может быть, 100? Таким вопросом задаются эксперты в области здравоохранения во всём мире, но их оценки существенно различаются. Пока глобальная эпидемия не началась, никто не может сказать, какой штамм ее вызовет. Будет ли это вирус-«слабак» наподобие того, что стал причиной пандемии 1968 года, или более агрессивный, сходный с тем, что распространился в 1957-м, или такой же штамм-убийца, что унес миллионы жизней в 1918-м?
Пока специалисты придерживаются следующих эмпирических правил: поскольку ни у одного человека нет иммунитета к новому штамму, им будет инфицировано примерно 50% населения Земли. В зависимости от вирулентности штамма, заболеют от 1/2 до 2/3 из них, что составит от 15 до 35% популяции. Органы здравоохранения ориентируются на средние показатели: они полагают, что 25% населения не удастся избежать атаки вируса.
Пока ни одна страна не готова к такому развитию событий. В частности, в США упомянутые 25% составят 4,7 млн человек, которые будут нуждаться в госпитализации (если новый штамм будет достаточно агрессивным). А число зарезервированных больничных коек по всей стране, по оценкам, не достигает и 1 млн. Опасность, грозящая медицинским работникам, которые окажутся в непосредственном контакте с больными, будет зависеть от числа пациентов и от их состояния, что, в свою очередь, определяется особенностями вируса и восприимчивостью к нему разных субпопуляций. Так называемая «мягкая» пандемия, например, может отличаться от обычного сезонного «нашествия» гриппа только числом инфицированных.
При вспышках гриппа особенно уязвимыми оказываются пациенты, страдающие различными хроническими заболеваниями, а также дети, пожилые люди и все, у кого ослаблена иммунная система. Наибольшую опасность представляют осложнения, в частности, пневмония, которая нередко приводит к гибели человека. Ее вызывает не сам грипп, а бактерии, которые атакуют изнуренный болезнью организм. Моделирование ситуации с учетом всех этих особенностей показывает, что, если заранее иммунизировать группу риска против бактериальной пневмонии, число нуждающихся в госпитализации можно уменьшить на одну треть. Страшная пандемия 1918 года была особенно безжалостна к молодым людям от 20 до 30 лет — как ни странно, именно вследствие стойкости их иммунной системы. Ученые, исследовавшие вызвавший ее вирус, обнаружили, что он «выбивал» ранние звенья в цепи иммунного ответа, в частности подавлял образование интерферона, который в норме обеспечивает защиту клеток от инфекции. В то же время он провоцировал избыточную иммунную реакцию, опосредуемую цитокинами, сигнальными молекулами, которые «организуют» жестокую атаку клеток иммунной системы на легкие.
Врачи, столкнувшиеся с подобным феноменом у больных атипичной пневмонией, пытались остановить эту реакцию, вводя пациентам интерферон и подавляющие действие цитокинов кортикостероиды. Если разрушительную агрессию не удавалось блокировать вовремя, у пациентов развивалось жесточайшее воспаление легких, и обеспечить снабжение кислородом тканей организма можно было только с помощью искусственной вентиляции. Пока не похоже, что вирус H5N1 в его нынешнем виде проявит себя как «слабак» — по крайней мере, так считает Фредерик Хейден (Frederick G. Hayden), вирусолог из Вирджинского университета, советник ВОЗ по вопросам восстановления здоровья жертв птичьего гриппа. «Если патогенность вируса не изменится коренным образом, — говорит он, — то нам предстоит встреча с чрезвычайно агрессивным, смертельно опасным штаммом». У многих людей, инфицированных штаммом H5N1, развился острый воспалительный процесс в нижних отделах легких, и причиной его стал сам вирус. При этом у ряда больных в крови наблюдалась чрезвычайно высокая цитокинная активность. Известны также случаи его размножения в кишечнике, что сопровождалось тяжелейшей диареей. По-видимому, он поразил клетки головного мозга у двух вьетнамских детей, которые умерли от энцефалита в отсутствие каких-либо респираторных симптомов.
Оптимальным средством в борьбе с гриппом остаются препараты, действующие непосредственно на вирус. К сожалению, многие жертвы H5N1 попадали в медицинские учреждения слишком поздно, когда их уже нельзя было спасти. Кроме того, злокозненный штамм не чувствителен к наиболее распространенному классу медикаментов под названием амантадины. Возможно, причиной тому стало их использование при лечении кур в некоторых азиатских странах. Лабораторные тесты показывают, что пока зловредный штамм чувствителен к новым противовирусным препаратам — ингибиторам нейроминидазы: оселтамивиру и занамивиру, которые продаются в аптеках под названиями тамифлу и реленца соответственно. Первый из них выпускается в виде капсул, второй — в виде аэрозоля. Но они эффективны только при приеме в течение первых 48 часов после появления симптомов (речь идет об обычном гриппе).
Единственный тест на эффективность данных препаратов был проведен на мышах. В июле прошлого года Роберт Вебстер (Robert G.Webster) из Детской клиники Св. Иуды в Мемфисе сообщил, что при введении мышам эквивалента дозы тамифлу, рекомендуемой для человека (две капсулы в день), размножение вируса H5N1 было в конце концов подавлено, однако продолжительность курса составила восемь дней вместо обычных пяти.
Но даже при стандартной схеме лечения для того, чтобы обеспечить новыми препаратами 25% населения США, необходимо значительно больше тамифлу или его аналогов, чем те его запасы (рассчитанные на 22 млн курса лечения), которые были созданы к сентябрю прошлого года. В то же время, по экспертным оценкам, потребуется как минимум 400 млн капсул (что соответствует 40 млн курсам лечения). Чтобы вылечить треть населения, необходимо 90 млн курсов, а для того, чтобы обезопасить не только больных, но и медицинских работников и сотрудников других служб, потребуется количество препаратов, рассчитанное на 130 млн курсов. Хейден надеется, что прежде, чем разразится пандемия, будет получено разрешение на применение третьего препарата, относящегося к классу ингибиторов нейраминидазы, — перамивира. Он предназначен для внутривенного введения в условиях стационара. Решить проблему с нехваткой препаратов помогло бы создание лекарственных средств пролонгированного действия, одна доза которых обеспечивала бы защиту или давала лечебный эффект в течение недели. Некоторым новым препаратам, перечисленным в таблице, еще предстоит пройти клинические испытания. Ученые работают также над созданием других методов борьбы с гриппом, в основе которых лежит коррекция иммунного ответа организма. В арсенале медиков должны быть все мыслимые способы защиты от такого опасного врага, каким является штамм H5N1.
К сожалению, 50% людей, у которых был обнаружен вирус, погибли. Даже если в ходе адаптации к человеку патоген утратит вирулентность и число его жертв упадет до 5%, всё равно он унесет вдвое больше жизней, чем пандемия 1918 года, несмотря на то что с тех пор медицина ушла далеко вперед. Выражая обеспокоенность большинства экспертов, Хейден заявляет: «Мы сильно отстаем в разработке планов действий и возможных способов повлиять на ситуацию».
Никогда ранее человечество не ощущало с такой отчетливостью, сколь велика нависшая над нами угроза новой пандемии гриппа, и никогда прежде оно не располагало таким арсеналом средств борьбы с ней. Что пока остается неясным — так это пути эволюции штамма H5N1. Но даже если он никогда не трансформируется до такой степени, чтобы представлять реальную угрозу для человечества, это сделают другие, не менее опасные вирусы. Чем крепче наша линия обороны, тем успешнее мы сможем противостоять грядущему урагану. «У нас только один враг, — без устали повторяет глава CDC Гербердинг, — это ни на чем не основанная самоуспокоенность».
