Война с коронавирусом: переходим в наступление

Сергей Нетесов,
член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета
«Коммерсантъ Наука» №23 (2), июнь 2021

Видеоконференция Владимира Путина в ситуационном центре Кремля по случаю подписания меморандума между НИЦЭМ имени Гамалеи, компанией «АстраЗенека», РФПИ и «Р-Фарм». Фото: Дмитрий Азаров / Коммерсантъ

Полуторалетняя борьба с коронавирусной пандемией все больше похожа на войну с инопланетным гостем: она объединила многих. Прошло более года пассивной обороны, когда против вируса не было ничего, кроме масок и изоляции от окружающих, но теперь с помощью массированного применения вакцин в некоторых странах ежедневная заболеваемость упала с тысяч и сотен до десятков, и сейчас становится ясным, что его можно победить.

И желательно победить поскорее, потому что коронавирус хоть и медленно, но эволюционирует, его эволюция в случае медленного процесса вакцинации может «убежать» вперед, возникнет модифицированный вирус и ускользнет от иммунитета, вызванного вакциной. Тогда снова придется уходить в глухую масочную оборону.

Мутанты уже зафиксированы в Великобритании, Южной Африке, Бразилии, США, Индии, есть они и в России. Надо спешить прививаться и прививать.

А пока посмотрим, как сейчас обстоят дела с диагностикой, лечением и вакцинами.

Диагностика

Вот такую картину с динамикой диагностических маркеров предложил доктор Салим Реззаи в посте на REBEL Emergency Medicine Blog, и эта картинка признается наиболее близкой к истинной большинством ученых и врачей, хотя надо также признать, что индивидуальные вариации довольно широкие.

Картина непростая, из нее ясно, что коронавирус начинает выделяться пациентом уже через два-три дня после заражения и за два-три дня до появления симптомов. В этом его основное отличие от большинства других респираторных вирусов. Кроме того, у некоторых больных вирус быстро исчезает из носоглотки и тогда не выявляется в пробах-мазках методом ПЦР. Из-за этого во многих странах ввели процедуру взятия мазков из анального отверстия: коронавирус немного размножается и в кишечнике и выделяется с каловыми массами. Поэтому его там обнаруживают стабильнее, чем в пробах из носоглотки.

Тестирование

Из этой же картинки также ясно, что можно надежно диагностировать совсем недавно перенесенную коронавирусную инфекцию по наличию в сыворотке крови антител класса IgM к белку S коронавируса, а также перенесенную три и более недель назад эту же инфекцию по наличию антител класса IgG к белкам S и N коронавируса, хотя антитела к белку N выявляются не всегда.

После вакцинации векторными вакцинами («Спутник V», Oxford / AstraZeneca, Janssen (Johnson & Johnson), CanSino) и мРНК-вакцинами (BioNTech / Pfizer, Moderna), да и инактивированными вакцинами (CoviVac, например), как правило, можно выявить антитела класса IgG к S-белку коронавируса.

Тест-систем на антитела к коронавирусу сейчас в России зарегистрировано очень много и самых разных, поэтому людям, желающим по собственной воле проверить их у себя, надо четко и ясно сообщить в лаборатории, какова цель анализа: узнать, болел ли, или выяснить, дала ли прививка эффект. И лучше обращаться в крупную сетевую лабораторию.

С тест-системами пока что и в России, и за рубежом все очень непросто. На сайте Государственного реестра медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий Росздравнадзора, в разделе «Поиск» по «SARS-CoV-2 РНК» находится 56 изделий, по поиску «SARS-CoV-2 IgG» — 196 позиций и по поиску «SARS-CoV-2 IgM» — 150 позиций.

Разобраться с этим простому россиянину невозможно, схожая ситуация и в зарубежных странах. Там разбираются с ними сначала крупные сетевые лаборатории (типа labcorp.com в США — сайт с прошлого года закрыт для посетителей из Рунета и ряда других стран; видимо, из-за опасения хакерских атак). Большие сетевые лаборатории тесно работают с крупными больницами и сами компонуют так называемые контрольные панели сывороток больных, про которые четко известно много параметров: анонимизированные данные о больном, результаты ПЦР-теста, дни появления симптомов и взятия всех проб и т. д.

Конечно, до взятия этих всех данных у больного берется информированное согласие и его знакомят с протоколом исследования, для которого это все делается, согласно международным и национальным этическим нормам и правилам. И тест-системы всех более или менее серьезных производителей испытываются на таких панелях сывороток, состоящих из 10–20 разных сывороток. А также на контрольных панелях сывороток от больных другими коронавирусами, другими ОРВИ и вообще другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Иными словами, результаты проверки конкретной тест-системы сопоставляются с другими данными от больных. И на основе результатов всех этих проверок сетевые лаборатории отбирают наиболее адекватные, чувствительные и специфичные тест-системы для массового использования. Это основная причина того, что в сетевых лабораториях практически никогда не бывает демпинговых цен: они же предварительно провели отбор тест-систем для массового использования на основе проведения нескольких тысяч предварительных анализов!

Лечение

До сих пор не разработано коронавирус-специфических противовирусных препаратов. Это признано ведущими врачами и вирусологами мира, а также — на основе их заключений — Всемирной организацией здравоохранения. Квинтэссенция имеющихся знаний, которые цитируются на ряде обзорных международных сайтов, на сегодня такова:

Ремдесивир, разрешенный в США, уменьшает продолжительность заболевания, но не снижает смертность.

Реконвалесцентная плазма от переболевших ковидом не снижает смертность. Препараты на основе моноклональных антител Regeneron и Bamlanivimab получили одобрение FDA для Emergency Use. Вместе с тем выяснилось, что некоторые варианты SARS-CoV-2 устойчивы к их действию.

Процедуры типа плазмафереза оказались неэффективными при лечении.

Испытания олеандрина показали его неэффективность.

Гидроксихлорокин и сходные противомалярийные препараты не только неэффективны, но и вредят больным.

Подтверждена эффективность известного препарата дексаметазон при лечении тяжелых больных: он снимает цитокиновый шторм. Но применять его для больных с формами легкой и средней тяжести не рекомендуется, поскольку это может утяжелить заболевание. Испытывается колхицин (препарат для лечения подагры) с той же целью.

Массово применяется режим пребывания больных в положении лежа на животе.

Также широко продолжают применяться искусственная вентиляция легких и особенно кислородные маски для поддержания жизни критически больных.

Ивермектин (препарат для лечения паразитарных болезней) в большинстве случаев не показал эффективности для лечения людей, хотя его клинические испытания продолжаются. В США его применение с этой целью не рекомендовано.

Антикоагулянты в ряде случаев оказались эффективными при лечении ковида. Идет несколько типов их клинических испытаний для лечения коронавирусных пневмоний.

И конечно же, применяется симптоматическое лечение по результатам подробных анализов крови и общего состояния больных.

Препараты на основе фавипиравира — ингибитора вирусных РНК-полимераз РНК-содержащих вирусов, исходно разработанного в США и Японии для лечения гриппа, — свою эффективность в клинических испытаниях против коронавируса в Японии и США пока не подтвердили, хотя почему-то широко применяются в России под торговыми названиями коронавир, авифавир, арепливир. В Китае и Индии он разрешен для лечения ковида. В инструкции по применению препарата коронавир на сайте rlsnet.ru приведены данные его испытаний только на культурах клеток; данных испытаний на больных не приведено. Вот цитата из инструкции по его применению на этом же сайте: «Фавипиравир ингибирует вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). ЕС50 в клетках Vero Е6 составляет 61,88 мкмоль, что соответствует 9,72 мкг/мл». Так что данных по его эффективности на больных ковидом нет даже в самой инструкции по его применению.

Вакцины

Разрабатывается их сейчас еще больше, чем три месяца назад. В таблице на рис. 2 — наиболее продвинутые и наиболее применяемые в мире вакцины (на 30 мая, по данным сайта Coronavirus Vaccine Tracker).

Таблица. Наиболее применяемые в мире вакцины (по данным на 30 мая)

Примечание: ОП, или ограниченное применение, означает применение не для всего населения сразу, а по возрастным группам и с ограничениями по требованиям к здоровью. В разных странах они разные.

Всего же, по данным с сайта Bloomberg, на 30 мая во всем мире произведено и поставлено 1,84 млрд доз прививок против коронавируса в более чем 175 странах. Этого достаточно для вакцинации около 12% населения мира.

В группе стран с долей вакцинированных хотя бы одной дозой людей более 50%: Гибралтар, Фолклендские острова, Бахрейн, Сейшельские Острова, Израиль, Остров Святой Елены, Мальдивы, Мальта, Каймановы острова, Великобритания, Уругвай, США, Монголия, Швейцария, Канада, Катар, Венгрия и целый ряд других стран.

В группе стран с долей вакцинированных хотя бы одной дозой людей более 25%: Бутан, Чили, Монако, Сан-Марино, Исландия, Сербия, Антигуа и Барбуда, Финляндия, Сингапур, Италия, Испания, Франция, Германия, Бельгия, Эстония, Люксембург, Словения, Словакия, Литва, Дания, Австрия, Норвегия, Доминиканская Республика и другие.

В группе стран с долей вакцинированных хотя бы одной дозой лиц более 15%: Марокко, Аргентина, Турция, Барбадос, Кипр, Португалия, Бразилия, Гонконг, Мексика, Панама и другие.

В России на 30 мая около 10% населения получили хотя бы одну дозу. Причины: недостаточное производство и недоверие людей к вакцинам против ковида.

Дело в том, что в таких масштабах на культурах клеток в России ни одной вакцины не производилось никогда. Поэтому таких мощностей не было. Кроме того, для производства вакцин типа «Спутник» и «КовиВак» необходимы культуральные среды для культур клеток и тщательно проверенные сыворотки плодов коровы, а в таких масштабах, в сотни раз превышающих прежние, они в России никогда не производились, и сейчас они в дефиците во всем мире.

Вторая причина — недоверие россиян к очень быстро разработанным вакцинам. К тому же за последние полгода напечатано и высказано столько противоречивых данных о вакцинах, что рядовые люди начали уже сомневаться в пользе не только коронавирусных, но и других вакцин. Когда в наших изданиях все зарубежные вакцины ругают, а хвалят только свою, у людей возникает большое недоверие и к вакцинам, и к массмедиа. Любой образованный человек в интернете может увидеть, что за рубежом произведено более 1,8 млрд доз вакцин, а у нас — всего чуть более 30 млн. В Великобритании и Израиле одной дозой вакцинировано уже более 60% населения их вакцинами, а у нас — всего 10%.

Нужно спокойно, уверенно, объективно объяснять людям, что во всем мире идет вакцинация, что в Израиле и Великобритании и некоторых других странах заболеваемость практически исчезает, потому что вакцинировано более 60% населения. Надо объяснять, что наша вакцина «Спутник V» подобна вакцинам Janssen (J&J) и Oxford / AstraZeneca, а по ряду свойств она лучше их. Не стоит преувеличивать побочные реакции от зарубежных вакцин и преуменьшать от нашей, потому что люди именно из-за противоречивости в массмедиа теряют доверие к вакцинам и вакцинации.

Подведем итоги

На сегодняшний день в мире разработано и применяется более десятка безопасных вакцин с предварительно показанной и весьма эффективной защитой от коронавирусной инфекции.

Весьма положительные результаты по протективной эффективности (более 90%), опубликованные в научных журналах, демонстрируют вакцины на основе мРНК (BioNTech / Pfizer и Moderna) и на основе рекомбинантных аденовирусов («Спутник», CanSino, Oxford / AstraZeneca, J&J).

Наиболее полно все вакцины можно будет сравнить только по финальным результатам испытаний в третьей фазе после окончательной оценки их реального защитного эффекта, побочных реакций и безопасности в конце 2021 года.

Растущее производство вакцин позволяет надеяться на иммунизацию 70% населения всех стран к концу 2021 года. Поэтому есть хорошие шансы покончить с пандемией к концу текущего года. Но для этого надо реально провакцинировать более 70% населения. Задача очень непростая, особенно для России, Индии и развивающихся стран. Но выполнимая, если мы все будем сознательно подходить и к вакцинации, и ко всем противоэпидемическим мерам.