Нить бытия

Борис Юдин
«В мире науки» №9, 2006

Главный из принципов врачебной практики  – «Не навреди» (фото с сайта www.sciam.ru)

Последние достижения медицины и биологии не только открывают перед человечеством новые возможности, но и ставят ряд непростых вопросов этического и правового характера, в том числе о допустимых границах исследований, о возможности вторжения в святая святых человеческого бытия – рождение и смерть.

Врачебная практика испокон веков основывалась не только на знании определенных биологических, антропологических, физиологических законов, но и на определенных моральных принципах, главный из которых – «Не навреди». Сегодня новые технологии, с одной стороны, неизмеримо расширяют возможности человека, а с другой – ставят нас перед ситуациями, которые выходят за рамки морального опыта человечества. Человеку приходится делать непростой и чрезвычайно ответственный выбор, который определяет судьбу либо его самого, либо его близких. В связи с этим вопрос о нравственности знания и его применения встал с небывалой остротой. Какими критериями должны руководствоваться медики, решая, прервать или сохранить человеческую жизнь? Допустима ли эвтаназия? Искусственное зачатие – благо или зло? Можно ли создать «генетически модифицированного» человека? Какие медицинские и этические проблемы связаны с трансплантологией? Как согласовать действие рыночных механизмов с возможностями биомедицины? Правомерно ли использование стволовых клеток эмбрионов и клонирование? Чем грозит применение психотропных препаратов? Где искать ответы на вопросы, которых ранее не существовало?

Зарождение биоэтики

Обсуждение проблем, связанных с достижениями современной медицины и биотехнологий, а также с доступом к результатам исследований стало в наши дни одним из направлений общественной и научной мысли, получившим название биоэтики.

Зарождение биоэтики нередко связывают с событием, произошедшим в конце 60-х гг. ХХ в. Тогда в одной из больниц Сиэтла (США) появился первый аппарат диализа «искусственная почка». Поскольку он был единственным на всю клинику, со всей остротой встала проблема выбора: кому из пациентов дать доступ к спасительному прибору, а кому нет. Врачи отказались брать на себя ответственность и предложили создать комиссию из уважаемых граждан, которая взвешивала бы все «за» и «против» и выносила свой вердикт. Тем самым одна из норм восходящей к Гиппократу корпоративной врачебной этики, предполагавшая, что все вопросы, связанные с лечением пациента, находятся в исключительном ведении самих врачей, была пересмотрена. Так было положено начало открытой дискуссии относительно этических принципов, в которую включились не только врачи и ученые, но и политики, священнослужители, юристы, журналисты и рядовые граждане. Тема оказалась шире, чем предполагалось – в частности, речь шла не об одном лишь доступе к достижениям медицины, но и о защите прав и достоинства человека перед лицом новых биомедицинских технологий, которые могут использоваться не только во благо человека, но и во вред ему.

Защита прав испытуемых

Проведение любого биомедицинского исследования с участием человека всегда сопряжено с определенным риском, минимизировать который и призваны многочисленные документы, регламентирующие подобную деятельность и принятые целым рядом международных организаций: ЮНЕСКО, ВОЗ, Советом Европы, Европейским союзом, Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), Международным советом медицинских научных обществ (CIOMS) и др. Ключевым нормативным актом стала Хельсинкская декларация ВМА «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого», принятая в 1964 г. Впоследствии, по мере расширения масштабов исследований и развития механизмов их этического сопровождения, декларация неоднократно перерабатывалась; последние существенные изменения были внесены в 2000 г. Основные положения декларации нашли отражение в национальных законодательствах многих стран мира.

Среди неизменных требований – необходимость осознанного добровольного или, как принято говорить, информированного согласия на эксперимент, подразумевающего, что человек осведомлен о том, какие опыты и с какой целью будут проводиться, каковы возможные риски и выгоды от участия в исследовании. Кроме того, для проведения опытов необходима санкция независимого от администрации этического комитета (этическая экспертиза).

Одним из последних юридических документов, призванных регулировать биомедицинские исследования, обязательным для соблюдения во всех государствах, ратифицировавших его, стала Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (или Конвенция по биоэтике), принятая в 1997 г. По состоянию на апрель 2006 г. документ подписали 33 из 46 входящих в Совет Европы стран, а 19 из них уже ратифицировали его. Из числа ведущих европейских государств к конвенции не присоединились Великобритания, Германия и Россия. С точки зрения Великобритании, некоторые нормы, предусмотренные документом, в частности, касающиеся проведения исследований на человеческих эмбрионах, представляются слишком «жесткими». Германия, наоборот, считает, что предложенные меры не защищают должным образом права и достоинство тех «подопытных», которые не в состоянии дать юридически значимое согласие (дети, лица с психическими заболеваниями и пр.).

Не вполне ясно, почему Россия до сих пор не присоединилась к конвенции, хотя на разных уровнях (в том числе, в Государственной думе) неоднократно говорилось о необходимости такого шага, а законодательство страны в полной мере соответствует духу конвенции.

Между тем юридическое регулирование подобной деятельности необходимо, поскольку биомедицинские исследования превратились сегодня в настоящую индустрию, где пересекаются и вступают в противоречие интересы самых разных сторон. Так, фармацевтическая промышленность идет на огромные финансовые вложения (в среднем на создание и продвижение нового препарата требуется около $800 млн) и стремится не только окупить расходы, но и получить прибыль. Многие крупномасштабные испытания ведутся на международном уровне, и нередко возникает соблазн использовать жителей бедных регионов в качестве «подопытных кроликов» для разработки новых препаратов, которые в случае успеха будут производиться европейскими и американскими фирмами и стоить настолько дорого, что население стран третьего мира окажется не в состоянии их приобретать. Сегодня специалисты по биоэтике нередко говорят, что 90% средств, расходуемых в мире на биомедицинские эксперименты, идет на поддержку исследований, результатами которых смогут воспользоваться лишь 10% населения планеты, т.е. жители благополучных стран. Напротив, на борьбу с заболеваниями, актуальными для 90% людей, тратится всего 10% средств. Таким образом, проблемы биоэтики имеют вполне ощутимые экономические, политические и моральные составляющие, т.к. речь идет не только о защите прав наиболее уязвимых участников экспериментов (детей, беременных, кормящих матерей, лиц с ограниченными умственными способностями, военнослужащих и т.д.), но и о получении испытуемыми потенциальной выгоды, о справедливом доступе к новым препаратам, технологиям диагностики и терапии.

Доноры живые и мертвые

Впрочем, вне зависимости от эпох, документов и корпоративных интересов, высшая цель и задача медицины остается прежней – спасение человеческих жизней любыми законными средствами.

Благодаря пересадке органов и тканей в мире были спасены сотни тысяч жизней. Однако успех операции и дальнейшего восстановления организма во многом зависит от «свежести» трансплантируемого органа: чем меньше времени проходит с момента смерти донора, тем выше вероятность того, что трансплантация окажется успешной. Поэтому остро стоит вопрос: как определить, жив человек или уже мертв?

Благодаря пересадке органов и тканей в мире были спасены сотни тысяч жизней (фото с сайта www.sciam.ru)

В последние десятилетия был разработан новый критерий смерти – полная мозговая смерть, или смерть всего мозга, – который узаконен в большинстве стран мира, включая Россию. Между тем после того, как констатирована смерть мозга, в организме еще на протяжении нескольких дней может поддерживаться дыхание, кровообращение и пр., поэтому некоторые люди не могут согласиться с тем, чтобы такой организм считался мертвым. Кроме того, подчас остается место для сомнений в том, а действительно ли врачи делали все возможное для спасения жизни пациента, не поспешили ли они признать его умершим. Такие подозрения могут быть нейтрализованы только неукоснительным соблюдением самых строгих этических и юридических норм. Одна из них состоит в том, что бригада медиков, осуществляющих реанимационные мероприятия, не должна быть связана с той бригадой, которая будет производить трансплантацию.

Серьезные опасения вызывает и коммерциализация данной отрасли. Как известно, состоятельные пациенты готовы платить огромные деньги за необходимый им орган. С другой стороны, в некоторых странах мира (например, в Индии) буквально на поток поставлено получение органов (чаще всего – почки) от неимущих, тех, кто готов, рискуя здоровьем, продать часть собственного тела.

Чтобы по возможности оградить доноров от финансового, криминального и иного давления, принят ряд международных документов, таких как Конвенция о биоэтике Совета Европы и дополнительный протокол к ней, специально посвященный трансплантологии, запрещающих торговлю органами и тканями человеческого происхождения. Согласно Закону РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» живым донором может быть только лицо, находящееся в генетическом родстве с реципиентом. (Это, помимо всего прочего, уменьшает вероятность отторжения пересаженного органа.) Естественно, у живого донора можно извлекать только те органы и ткани, отсутствие которых не вызывает угрозы для жизни (чаще всего почку – парный орган). В целом же, учитывая, что изъятие органов у живого донора так или иначе сказывается на его здоровье, более предпочтительным считается использование органов умерших доноров.

Согласно Закону РФ, необходима «презумпция согласия»: если сам человек при жизни, либо родственники после его смерти не высказываются против использования его органов и тканей для трансплантации, предполагается, что можно считать согласие полученным. Однако закон не предусматривает какой бы то ни было процедуры для юридического оформления подобного волеизъявления. И это порождает немало проблем.

Следует сказать о том, что донорство и пересадка человеческих органов вызывают повышенный интерес со стороны СМИ, который выражается в нередких сенсационных публикациях. К сожалению, порой это наносит тяжелый удар по престижу и репутации всей отрасли трансплантологии, а это, в свою очередь, оборачивается тем, что теряются жизни потенциальных реципиентов, для спасения которых не хватает донорских органов. После ряда скандалов, вспыхнувших в последнее время, количество пересадок органов резко сократилось – можно только гадать, сколько людей, годами ожидавших донорского органа, ушло из жизни. «Вот и доказывай после этого, что ты не людоед», – с горечью шутил академик Валерий Иванович Шумаков, директор НИИ трансплантологии и искусственных органов. Впрочем, справедливости ради стоит сказать, что подобные проблемы возникают во многих странах мира.

Собачье сердце

Вероятно, решить проблемы трансплантологии мог бы переход от пересадки человеческих органов и тканей (аллотрансплантации) к использованию в качестве доноров животных (ксенотрансплантация). Однако и тут не все просто. В ряде случаев с точки зрения обычаев, принятых в той или иной культуре, пересадка в тело человека органа, изъятого у животного, может вызывать не только биологическое, но психологическое отторжение.

Для многих ксенотрансплантация имеет и религиозные ограничения. Так, наиболее близкой к человеку по некоторым анатомическим характеристикам оказалась свинья, однако у многих народов она считается нечистой и даже не употребляется в пищу. Трудно предположить, что крепкий в вере мусульманин согласится принять орган этого животного. В Индии, где корова почитается как воплощение божества, для многих верующих неприемлемо даже использование препаратов, созданных на основе телячьей сыворотки (некоторые вакцины, эпителизирующие или регенерирующие лекарственные средства и др.), не говоря уже о возможности использования для трансплантации ее органов и тканей.

С позиции наиболее радикальных защитников прав животных изъятие у них органов недопустимо, поскольку животное в отличие от человека не может дать добровольного согласия на это. Еще одна серьезная проблема, обсуждаемая в связи с ксенотрансплантацией, состоит в том, что в организме животных существуют разного рода вирусы, к которым данный вид приспособился в ходе эволюции. Попав в организм человека, они могут вызвать незнакомые медицине заболевания.

Ребенок на заказ

Немало этических казусов возникает сегодня не только вокруг болезни и смерти, но и вокруг рождения человека (фото с сайта www.sciam.ru)

Немало этических казусов возникает сегодня не только вокруг болезни и смерти, но и вокруг рождения человека. Современные биомедицинские технологи, в частности, генетические тесты, выполняемые на стадиях внутриутробного развития плода (пренатальная диагностика) либо даже до того, как развивающийся в пробирке эмбрион пересаживается в матку женщины (преимплантационная диагностика), позволяют не просто определять пол плода на ранних стадиях беременности, но и имплантировать будущей матери эмбрион желаемого пола с определенными генетически подобранными характеристиками. Однако сама возможность проводить «селекцию» на эмбриональном уровне вызывает неоднозначное отношение.

В большинстве стран мира не допускается использование вспомогательных технологий деторождения в целях выбора пола будущего ребенка за исключением необходимости предотвратить наследование заболевания, связанного с полом. Тем не менее, пренатальная диагностика получила достаточно широкое нелегальное распространение, Она применяется прежде всего в тех странах, где по социокультурным нормам предпочтение отдается мальчикам, а рождение девочек считается нежелательным. Согласно последним данным, такой «искусственный отбор» уже порождает определенный половозрастной дисбаланс. Если в обычной популяции норма рождаемости – 105–106 мальчиков на 100 девочек, то, по данным Консультативной комиссии по биоэтике при президенте США, в некоторых регионах наблюдаются отклонения от этих величин. В частности, в закавказских республиках бывшего Советского Союза показатели доходят до 122:100. Если такая тенденция сохранится, то уже через 15 лет может возникнуть колоссальный дефицит девочек, что может повлиять не только на демографическую ситуацию, но и спровоцировать социальные проблемы и потрясения. Нехватка молодых женщин приведет к тому, что юноши, лишенные возможности реализовать себя в сексуальном плане и в заботе о благополучии семьи, могут направить свою энергию в другое, разрушительное русло.

Этические вопросы, связанные с преимплантационной диагностикой и неоевгеникой, сопрягаются с проблемами искусственного прерывания беременности. С точки зрения некоторых религий, человеческая жизнь начинается с момента зачатия, а потому аборт воспринимается как самое настоящее убийство. Другие же полагают, что плод становится человеческим существом на определенных стадиях внутриутробного развития, а значит, к оплодотворенной яйцеклетке, зародышу и эмбриону можно относиться как к биомассе, с которой позволительно проводить любые манипуляции. Такая позиция тем более привлекательна, что эмбриональный материал все активнее используется в медицине, косметологии и т.п.

Стволовые клетки и клонирование

Стволовые клетки эмбриона были впервые выделены в 1998 г. Они представляют собой уникальный биологический материал, поскольку являются тотипотентными. Из них можно вырастить клетки практически любого органа или ткани, которые могут развиваться в любом человеческом организме, что в перспективе может позволить лечить многие серьезные заболевания.

Для получения больших количеств эмбриональных стволовых клеток используется технология терапевтического клонирования. Развивающийся эмбрион извлекается на 14-м дне своего существования, т.е. до внедрения в стенку матки, а затем из него выделяется культура стволовых клеток, которые сегодня пытаются использовать для заместительной терапии – восстановления утраченных функций различных органов.

Технология репродуктивного клонирования воспринимается многими как унижающая человеческое достоинство, ведущая к инструментализации человеческого существа (фото с сайта www.sciam.ru)

Вопрос о клонировании эмбрионов в медицинских и научных целях в различных странах решается по-разному. Конвенция по биоэтике Совета Европы не допускает создания человеческих эмбрионов специально для проведения исследований, а дополнительный протокол к ней, принятый в 1998 г., запрещает клонирование человека. Однако конвенция не затрагивает исследований, выполняемых на изъятом у человека биологическом материале, а также на эмбрионах in vitro, хотя и распространяется на эмбрионы in vivo. Некоторые европейские страны, в том числе Франция и Германия, признавая запрет на репродуктивное клонирование, пытаются добиться разрешения на терапевтическое, одной из целей которого является производство стволовых клеток. В Великобритании в 2002 г. были приняты поправки к закону «О человеческой эмбриологии», согласно которым разрешено искусственное создание эмбрионов в лечебных и исследовательских целях. В России действует принятый в 2002 г. закон «О временном запрете на клонирование человека», вплоть до 2007 г. запрещающий репродуктивное клонирование эмбрионов.

Эта технология воспринимается многими как унижающая человеческое достоинство, ведущая к инструментализации человеческого существа, как покушение на таинства рождения и смерти.

Право на смерть

Имеет ли человек, пораженный неизлечимым, мучительным недугом, право на смерть? Помощь в добровольном уходе из жизни безнадежно больному – убийство или милосердие? Можно ли отключить от системы жизнеобеспечения человека, лежащего в коме, – ведь функционирование организма можно искусственно поддерживать десятилетиями?

Для того чтобы не начинать лечение или его прекратить, пациентом должна быть высказана предварительная воля, если же он не в состоянии сделать это, решение могут принять его родственники (фото с сайта www.sciam.ru)

Эти вопросы вновь и вновь встают перед медиками, да и не только перед ними, периодически получая громкую огласку. Вероятно, многим памятны недавние случаи, в частности, пресс-конференция смертельно больной и изуродованной недугом англичанки, которая публично отстаивала свое право умереть, или вышедшие на высшие уровни власти в США дебаты по поводу прекращения жизни Терри Шиаво, или дело американского врача Джека Кеворкяна, который создал устройство, позволяющее пациенту самостоятельно свести счеты с жизнью (таким путем «Доктор Смерть» Кеворкян помог более чем 100 пациентам).

Насколько правомерно ставить вопрос о целесообразности чьей бы то ни было смерти? Обычно считается, что для того, чтобы не начинать лечение или его прекратить, пациентом должна быть высказана предварительная воля, если же он не в состоянии сделать это, решение могут принять его родственники. Однако все не так просто. Отключение жизнеобеспечивающих систем палестинского лидера Ясира Арафата было обусловлено не только тяжестью заболевания и неотвратимостью летального исхода, но и тем, что в какой-то момент удалось достичь согласия между женой Арафата и палестинским руководством. Таким образом, смерть человека становится не просто естественным событием, но и контролируемым процессом, ходом которого можно манипулировать, используя мощь медицинских технологий. Коль скоро жизнь поддерживается с помощью соответствующих аппаратов, ее прекращение наступает тогда, когда кем-то принято решение об этом. А раз так, вполне естественным становится желание человека заканчивать жизнь по собственной, а не по чьей-либо иной воле.

Отчасти именно отсюда исходит неуклонно нарастающее во многих странах мира стремление узаконить те или иные формы добровольного ухода из жизни тех, кто в силу тяжелой и неизлечимой болезни обречен на страдания. Вслед за Голландией эвтаназия стала юридически допустимой в ряде американских штатов, сходные тенденции прослеживаются в Дании, Швейцарии, Великобритании. Характерно, что в каждом таком случае законодатели идут навстречу общественному мнению, которое относится к эвтаназии все более одобрительно.

В России активная эвтаназия, т.е. удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти, запрещена законом. Однако, как показывают данные социологических исследований, и в нашей стране отношение к эвтаназии становится все более терпимым. Так, по данным волгоградского социолога Д.С. Лопастейского, опросившего 400 пациентов, более половины респондентов-мужчин и около трети респондентов-женщин поддерживают узаконивание эвтаназии в РФ. Еще большее количество респондентов было бы готово согласиться на применение эвтаназии к родственнику, оказавшемуся в коме. В то же время россияне опасаются того, что эвтаназия будет применяться по соображениям, далеким от гуманности. Это мнение высказывает 61% респондентов, и только 27,5% так или иначе согласны с гуманностью такой меры.

Синдром непослушных мальчиков

Одной из самых актуальных областей биомедицины становится сегодня изучение генетических, биохимических и нейрофизиологических механизмов человеческого поведения. Эти исследования направлены на выявление биологических детерминант, обусловливающих те или иные психофизические характеристики человека. Но вместе с тем в них может ставиться и принципиально иная задача – поиск средств воздействия на организм, например, психофармакологических, которые позволили бы менять психофизические характеристики в желательном направлении.

Люди, сталкиваясь с какими-то трудностями или неожиданностями, бывают склонны не столько искать выход самостоятельно, сколько обращаться за помощью именно к врачам (фото с сайта www.sciam.ru)

Вот только один пример. Всем известно, что некоторые мальчики выделяются своей повышенной возбудимостью, непоседливостью, непослушанием. Такие дети становятся вечной головной болью для своих родителей и учителей. До недавнего времени это не рассматривалось как патология. Считалось, что для противодействия такого рода особенностям поведения требуются прежде всего педагогические средства. Но некоторое время назад «непослушными мальчиками» заинтересовались психиатры: появился специальный термин – синдром гиперактивности (точнее, синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ), и проблема стала восприниматься как медицинская. В каких-то случаях это действительно так, однако психиатры до сих пор не в состоянии точно охарактеризовать симптомы расстройства. Тем временем на рынке уже появились препараты для его лечения, самый распространенный из которых – риталин.

Довольно быстро выяснилось, что медицинский подход к проблеме гиперактивности устраивает самые разные стороны. В самом деле, и родителям, и учителям удобнее, когда дети ведут себя спокойно, не доставляя дополнительных хлопот. Привлекательна такая ситуация и для психиатров, поскольку их услуги оказываются чрезвычайно востребованными. И, наконец, самая заинтересованная сторона – это фармацевтические фирмы, производящие риталин и подобные ему лекарственные средства. В целом ситуация представляется далеко не безобидной. Во-первых, потому что употребление риталина и подобных препаратов приобретает массовые масштабы, а их отдаленные эффекты до сих пор мало изучены. Во-вторых, мы имеем дело с одним из ярких проявлений того, что принято называть медикализацией. Суть этого феномена в том, что люди, сталкиваясь с какими-то трудностями или неожиданностями, бывают склонны не столько искать выход самостоятельно, сколько обращаться за помощью именно к врачам. В нашем случае оказывается, что коль скоро гиперактивность воспринимается как болезнь, ни самому ребенку, ни окружающим нет надобности прилагать собственные усилия, что называется, проявлять характер и волю.

Право выбора и обязанность выбирать

Научные и технологические возможности, которыми располагает сегодня человек, представляются поистине беспредельными. При этом направлены они на преобразование не только мира вокруг нас, но и, во все большей мере, самого же человека, его тела, его физиологии и психики.

Современного человека все больше тяготит зависимость от неподконтрольных ему влияний: окружающей среды, времени, собственных психофизических данных. Болезни, старческая немощь, недостаточная выносливость, ограниченный объем памяти, не удовлетворяющие нас интеллектуальные и физические способности – все это начинает осознаваться как проблемы, допускающие и даже требующие технологических решений. Природа человека, таким образом, оказывается полигоном для самых разнообразных манипуляций и модификаций.

Для тех, кто связывает будущее с проектами технологической модификации человека, традиционный гуманизм оказывается слишком узкой платформой: свою позицию они характеризуют как трансгуманизм. И пока что трудно судить, является ли трансгуманизм развитием, современной фазой гуманизма, или традиционный гуманизм с позиций трансгуманизма должен быть отброшен как нечто архаичное. Наше понимание природы человека, таким образом, тесно связано с тем, какое будущее его ожидает. Фундаментальные человеческие ценности выступают в этой ситуации не как нечто отвлеченное, удаленное от повседневных реалий, – именно ими определяются те пути, которые мы будем выбирать в мире высоких технологий. Мы не можем ожидать, пока появится некто, наделенный сверхъестественным авторитетом, и укажет нам, куда идти. Бремя выбора всегда будет лежать на нас. А для того, чтобы этот выбор делался осознанно и ответственно, необходимы широкие общественные дискуссии, Дело вовсе не в том, что они позволят придти к однозначным решениям, – такие надежды сродни утопии. Дело в том, что именно в ходе (а не в исходе!) таких дискуссий мы в состоянии определить, какие воздействия на человека допустимы, а какие нет. Только таким образом мы и можем отвечать на вопросы: что есть человек? какова его природа?

При участии Тины Катаевой

Редакция журнала благодарит программу «Очевидное – невероятное» за помощь в подготовке материала.

Дополнительная литература:

• Приказ Минздрава России «Об утверждении Правил клинической практики в РФ» от 19 июля 2003 года (№266).
• Федеральный Закон «О временном запрете на клонирование человека в РФ» от 20 мая 2002 года.
• Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г.
• Этическая экспертиза биомедицинских исследований/Под общей редакцией Ю.Б. Белоусова. Второе издание. М., 2005.
• Биоэтика: принципы, правила, проблемы/Отв. ред. Б.Г. Юдин. М.: ЕдиториалУРСС, 1998.
• Введение в биоэтику. М.: Прогресс-Традиция, 1998.
• Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. Учебник. М.: Библейско-богословский институт св. апостола Павла, 2001.
• Тищенко П.Д. Биовласть в эпоху биотехнологий. М.: ИФ РАН, 2001.
• Биоэтика: вопросы и ответы. М.: Прогресс-Традиция, 2005.