ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139

О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.

В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.

Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.

В.В.ЛИННИК

Приложение

     ЗАПОЛ-╕  ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия АА 000000        
     НЯЕТСЯ╕   ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ                              
     ВРАЧОМ╕(соответствующее подчеркнуть)                           
     И ОС- ╕                                                        
     ТАЕТСЯ╕__________________________________________ _______________________
     В ЛЕ- ╕(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)     (фамилия врача)
     ЧЕБНОМ╕__________________________________________ N истории болезни _____
     УЧРЕЖ-╕           (прописан по адресу)                         
     ДЕНИИ ╕__________________________________________________________________
           ╕     (место работы - наименование предприятия или учреждения)
           ╕Выдан ____________________________________ _______________________
           ╕               (число, месяц)               (расписка получателя)
 -----------------------------------------------------------------------------
 ОБРАЗЕЦ ╕                  линия отреза                            
         ╕                                                          
 ЗАПОЛНЯ-╕    ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                             
 ЕТСЯ    ╕                                                          
 ВРАЧОМ  ╕ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N                          
 ЛЕЧЕБНО-╕  (соответствующее подчеркнуть)                           
 ГО УЧ-  ╕                                                          
 РЕЖДЕНИЯ╕                                 Серия АА 000000        +----------+
         ╕                                                        ╕  Печать  ╕
         ╕_______________________________________________________ ╕лечебного ╕
         ╕       (наименование и адрес лечебного учреждения       ╕учреждения╕
         ╕                      или его штамп)                    +----------+
         ╕Выдан _______________________ 20__ г.                   +----------+
         ╕          (число, месяц)                                ╕МУЖ.╕ ЖЕН.╕
         ╕_____________________________________ Возраст _________ +----------╕
         ╕      (фамилия, имя, отчество                  (полных  ╕(соот-    ╕
         ╕         нетрудоспособного)                      лет)   ╕ветств.   ╕
         ╕_______________________________________________________ ╕подчерк-  ╕
         ╕        (место работы - наименование предприятия        ╕нуть      ╕
         ╕                     или учреждения)                    +----------+
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕Диагноз:                       Заключительный диагноз:    
         ╕                                                          
         ╕     (на русском или национальном языке республики)       
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕  Указать вид нетрудоспособности   (заболевание,    профессиональное
         ╕заболевание или его обострение, несчастный  случай   в   быту,    на
         ╕производстве или его последствия, уход   за    больным,    карантин,
         ╕поствакцинальное осложнение, санкурлечение,     дородовый        или
         ╕послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
         ╕____________________________________________________________________
         ╕(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
         ╕по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении -  даты
         ╕начала и окончания срока путевки, ее номер,    место      нахождения
         ╕санатория)                                                
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕РЕЖИМ:                        ╕Отметка о нарушении режима:
         ╕                              ╕    Подпись врача ___________________
         +------------------------------+-------------------------------------
         ╕    Находился в стационаре    ╕Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
         ╕с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.╕Подпись председателя КЭК ____________
         +------------------------------+-------------------------------------
         ╕Перевести на другую работу    ╕Регистрация документов     
         ╕с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.╕в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
         ╕Подпись председателя КЭК _____╕Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
         +------------------------------╕Заключение Учр. МСЭ _________________
         ╕Разрешена выдача (продление)  ╕                           
         ╕гражданам, находящимся вне    ╕_____________________________________
         ╕постоянного места жительства  ╕                           
         ╕с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.╕_____________________________________
         ╕Подпись                  +----╕Подпись                         +----+
         ╕администрации ЛПУ ______ ╕М.П.╕руководителя Учр. МСЭ _________ ╕М.П.╕
         ╕                         ╕    ╕                                ╕УМСЭ╕
         +--------------------------------------------------------------------+
         ╕                       ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ             
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕С какого числа╕По какое число включительно╕Должность╕Подпись врача
         ╕              ╕                           ╕и фамилия╕     
         ╕              ╕                           ╕  врача  ╕     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕С ╕          ╕╕╕                         ╕╕         ╕     
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕    (число,   ╕ (прописью число и месяц)  ╕         ╕     
         ╕    месяц)    ╕                           ╕         ╕     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕С ╕          ╕╕╕                         ╕╕         ╕     
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕    (число,   ╕ (прописью число и месяц)  ╕         ╕     
         ╕    месяц)    ╕                           ╕         ╕     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕С ╕          ╕╕╕                         ╕╕         ╕     
         ╕  +----------+╕+-------------------------+╕         ╕     
         ╕    (число,   ╕ (прописью число и месяц)  ╕         ╕     
         ╕    месяц)    ╕                           ╕         ╕     
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕           ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ           -+               
         ╕  +-------------------------------------+ ╕ ___________ +----------+
         ╕С ╕                                     ╕ ╕ (должность, ╕  Печать  ╕
         ╕  +-------------------------------------+ >   фамилия   ╕лечебного ╕
         ╕          (прописью число и месяц)        ╕ ___________ ╕учреждения╕
         ╕Выдан новый листок (продолжение) N ______ ╕  и подпись  +----------+
         ╕                                         -+    врача)     
                                                                    
                                                  Оборотная сторона 
                                                                    
                         К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА                           
                                                                    
     За  нарушение  порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи 
 государственной,  муниципальной  и частной  систем здравоохранения 
 несут  дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии 
 с  законодательством  Российской  Федерации (раздел 9 Инструкции о 
 порядке     выдачи     документов,     удостоверяющих    временную 
 нетрудоспособность  граждан,  утвержденной  Приказом  Министерства 
 здравоохранения  и медицинской промышленности Российской Федерации 
 от  19.10.94  N 206 и Постановлением Фонда социального страхования 
 Российской Федерации от 19.10.94 N 21).                            
                                                                    
  ----------------------------------------------------------------  
                           линия отреза                             
                                                                    
 ЗАПОЛНЯ-╕____________________________________________________________________
 ЕТСЯ ЛИ-╕             (наименование предприятия или учреждения)    
 ЦОМ (ЛИ-╕Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
 ЦАМИ),  ╕Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть).      Не
 УПОЛНО- ╕работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни   за
 МОЧЕННЫМ╕период нетрудоспособности __________________________________________
 АДМИНИС-╕                                            (даты)        
 ТРАЦИЕЙ ╕К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера   или   нач.
         ╕цеха (отд.) ________________________________________________________
         ╕Подпись табельщика _________________   Дата ________________________
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:      
         ╕________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
         ╕      (прописью)                                          
         ╕Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:       +------+
         ╕___________________________________________________________ ╕Печать╕
         ╕___________________________________________________________ +------+
         ╕    (должность, фамилия и подпись ответственного лица)    
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕Ф.И.О. _____________________________________________________________
         ╕_________________________________________________ назначено пособие:
         ╕По временной нетрудоспособности -╕По беременности и родам:
         ╕в размере _______% за ___________╕в размере _______% за ____________
         ╕рабочих дней.                    ╕рабочих дней.           
         ╕В пособии отказано по причине: __╕                        
         ╕_________________________________╕В пособии отказано по причине: ___
         ╕Акт  о   несчастном   случае   на╕__________________________________
         ╕производстве от _________ 20__ г.╕__________________________________
         ╕N _______________________________╕                        
         ╕Особые отметки _____________________________________________________
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕                     СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ           
         ╕                                                          
         ╕  Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
         ╕ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
         ╕за сверхурочную работу, за   совместительство   и     единовременные
         ╕выплаты.                                                  
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕  Месяцы  ╕   Число    ╕   Сумма    ╕Средний дневной (часовой) зара-
         ╕          ╕  рабочих   ╕фактического╕боток                
         ╕          ╕дней (часов)╕ заработка  ╕                     
         +----------+------------+------------+-------------------------------
         ╕          ╕            ╕            ╕-+                   
         +----------+------------+------------╕ ╕                   
         ╕          ╕            ╕            ╕ > ________________ р. _____ к.
         +----------+------------+------------╕ ╕                   
         ╕    Всего ╕            ╕            ╕-+                   
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕                         ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ              
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕С какого и╕За число╕Размер посо-╕Размер дневного (ча-╕Максимальный
         ╕ по какое ╕  дней  ╕бия в % к   ╕сового) пособия ис- ╕размер дневно-
         ╕  время   ╕        ╕зарплате    ╕ходя из фактического╕го (часового)
         ╕          ╕        ╕            ╕заработка в руб. и  ╕пособия
         ╕          ╕        ╕            ╕коп.                ╕    
         +----------+--------+------------+--------------------+--------------
         ╕          ╕        ╕            ╕                    ╕    
         +----------+--------+------------+--------------------+--------------
         ╕          ╕        ╕            ╕                    ╕    
         +--------------------------------------------------------------------
         ╕                                                          
         ╕________________________________    Подпись главного      
         ╕  (сумма к выдаче - прописью)       (старшего) бухгалтера __________
         ╕Включено в платежную ведомость                            
         ╕за _________ месяц.                 Дата